张善稳 杨仕钰 程训民 何国祥

(贵黔国际总医院,贵州 贵阳 550018)

给右心房巨大的患者植入心室电极有一定的难度。解决这一问题可采用多种方法:采用右心室主动电极;经冠状静脉窦植入左心室电极;C315鞘引导下使用3830电极行左束支区域起搏。本病例在使用上述几种电极植入失败后,巧妙地在左心室传送导管的引导下将3830电极植入左心室间隔部,完成左束支区域起搏。

1 临床资料

男性,61岁,身高175 cm,体重75.6 kg,因“反复心悸、气促8年,加重6月”入院。高血压病史13年,糖尿病病史9年。心脏彩超:全心增大,右心房(85.9 mm)增大为主;二尖瓣重度狭窄(0.59 cm2),中度反流;主动脉瓣重度狭窄(压差92.6 mmHg)伴钙化,中度反流;三尖瓣重度关闭不全伴大量反流(62.29 cm2),继发性中度肺动脉高压(图1)。未服用减慢心率药物情况下心电图:心房颤动伴Ⅲ度房室传导阻滞,室性逸搏心律,心率35次/分(图2)。患者诊断:风湿性心脏瓣膜病,心房颤动伴Ⅲ度房室传导阻滞。有安置永久性心脏起搏器指征。第1次手术:术前估计患者右心房巨大,手术难度较高。本中心已经有较多左束支区域起搏的经验,考虑3830电极可旋入室间隔8～10 mm,固定牢靠,故首选了该方法。经左侧腋静脉将C315鞘管送至右心室后,发现C135鞘全部插入后仅仅跨越三尖瓣环1～2 mm,难以到达右心室间隔部,勉强旋入3830电极后撕开C315鞘管后电极脱位。改变手术方式,换用5076主动电极(美敦力)尝试,反复改变5076电极导丝塑形后艰难进入右心室中间隔部位,螺旋固定(图3),测试参数满意,手术总耗时约3.5 h。回到病房后大约2 h,电极脱位至下腔静脉。第2次手术:拟将电极经冠状窦植入左室侧静脉行左心室起搏,经左腋静脉将左室传送导管(6250VIC,美敦力)长导管送至右心房内,在AL1导管及超滑导丝引导下难以进入冠状窦入口,换用短导管及10级电极引导,顺利找到冠状窦,但因为患者心房过大,全部鞘管插入后无法进入冠状窦(图4),无法行左心室电极植入。最后我们决定尝试左室传送导管长导管配合3830电极行左束支区域起搏。第1次尝试:将6250VIC导管塑形为C315鞘形状,送入右心室间隔部,将3830电极送至室间隔,螺旋12圈,见头端向上偏斜进入室间隔(图5),起搏测试见右心室间隔部起搏图形,但撕开鞘管后电极脱位。第2次尝试:换用一个6250VIC导管,加大塑形形态使其垂直于室间隔,再将3830电极垂直旋入室间隔(图6),造影见头端垂直进入间隔约12 mm,起搏测试心电图V1导联呈QR型,测定参数:阈值0.5 V,感知9.8 mV,阻抗784 Ω,撕开6250VIC长导管后电极固定牢固,透视可见三尖瓣大量反流使电极摆动幅度较大,但电极固定牢固(图7)。行心电图:V1导联呈QR形,左室达峰时间大约100 ms,考虑左室间隔部起搏。观察了2周电极未再脱位。

图1 右心房巨大,三尖瓣大量反流 图2 房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞,室性逸搏心律

图3 主动电极形态

图4 由于冠状窦形态异常,6250VIC鞘管长度不够,鞘管无法进入冠状窦

图5 左室传送导管至右心室间隔部,电极头端形态偏斜,撤鞘后脱位

图6 重新塑形左室传送导隔,管后,电极头端垂直于间旋入电极后固定牢靠

2 讨 论

巨大右心房一直都是起搏器右室电极植入的一个难点,本例患者右心房扩大至85.9 mm,三尖瓣反流面积达62.29 cm2,因而给手术带来难度。既往多采用主动电极螺旋在心尖部或室间隔部,但脱位常见,有术者将电极导丝留置在电极内来支撑固定,但这样会因电极头端坚硬有心脏穿孔的风险[1];后有术者将3830电极经过鞘管植入到右心室间隔面增加旋入深度达到固定目的[2];还有术者采用经冠状静脉窦植入左心室电极以起搏心室[3],本例因右心房过大,冠状窦形态也异常,参考使用了上述几种办法均告失败。

左束支区域起搏与希氏束起搏一样具有较好的生理性起搏特点。且相对与希氏束起搏而言,其主要具有以下两个优点:(1)跨越阻滞部位,夺获阈值低且稳定,避免交叉感知;(2)深拧电极导线至左室间隔内膜下,起搏参数良好,导线固定可靠。对于本例患者,其最大的优点及在于深拧电极后固定牢固,严重的三尖瓣反流也不至于使之脱位。左束支区域起搏一般采用C315鞘管,该传送导管具有独特的形态结构,很容易到达室间隔区域。但对于该患者而言,由于右心房过大,常用的C315鞘管无法跨越三尖瓣环。于是我们想到使用长度更长的左室传送导管塑形为C315鞘管形态可进入右心室,经过两次尝试,最终取得成功。最后心电图提示左束支区域起搏,但QRS波宽度为100 ms,考虑为非选择性左束支起搏或左心室间隔部起搏[4],虽未成功行选择性左束支起搏,但考虑该手术难度,非选择性左束支起搏或左束支间隔部起搏已较为满意。需要注意的是手动塑形左室传导导管需要插入内芯,否则会导致导管打折损毁。

利益冲突说明/Conflict of Intetests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及伦理批准及知情同意。