王彩丽 方常莹

(贵阳市妇幼保健院/儿童医院血液科,贵州 贵阳 550002)

急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是儿童常见的恶性肿瘤,6-巯基嘌呤(6-mercaptopurine,6-MP)是ALL化疗中的重要药物之一。但临床使用中个体耐受性差异大,部分病人出现严重不良反应,药物安全性问题突出。近年来研究发现[1],药物代谢相关酶基因多态性与6-MP耐受性相关。目前研究较多的有硫嘌呤甲基转移酶(thiopurine S-methyltransferase,TPMT)、核苷酸焦磷酸酶15(nucleoside diphosphate-linked moiety X-type motif 15,NUDT15)。但突变类型、突变率存在人群差异[2],本研究对我省ALL儿童TPMT和NUDT15多态性及其对6-MP耐受性影响进行探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月至2018年1月在贵阳市儿童医院住院治疗的贵州地区ALL儿童。共60例,男性33例,女性27例,年龄11个月至13岁,中位年龄5.5岁。ALL标危组12例,中危组40例,高危组8例。ALL诊断符合WHO诊断标准。化疗采用CCLG-2008方案化疗,维持化疗为6-MP 50 mg/m2,每晚1次口服,甲氨蝶呤(MTX)20 mg/m2,每周1次口服,每4周插入1周VD(VCR、Dex)。

1.2 TPMT、NUDT15基因多态性检测抽取患儿外周血3 mL,EDTA抗凝,采用全血基因组DNA提取试剂盒(磁珠法),提取基因组DNA。Sanger法检测患者NUDT15c.415C>T和TPMT*2、TPMT*3A、TPMT*3B、TPMT*3C基因型。

1.3 6-MP耐受性监测及判断维持化疗期间每周1次查血常规、肝肾功,根据2016新编WHO化疗药物毒性反应分度标准,出现Ⅲ～Ⅳ度与6-MP相关的毒性反应,称为6-MP不耐受(除外感染、其他药物影响)。

1.4 统计学方法采用Graphpad primer6.0及SPSS 23.0软件统计及作图。采用SPSS23.0软件进行统计学处理,两样本行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TPMT、NUDT15基因多态性分布共检出TPMT基因突变型(AG)3例(5%),均为TPMT*3C突变,野生型(AA)57例,该基因其他检测区域未发现突变。NUDT15基因突变13例(21.7%),其中1例纯合突变(T/T),12例杂合突变(C/T),野生型(CC)47例。TPMT、NUDT15基因均无突变44例,无TPMT、NUDT15基因同时突变病例。NUDT15基因突变率高于TPMT,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1。

注:χ2=7.212,P=0.007。图1 TPMT、NUDT15基因突变的比较

表1 TPMT、NUDT15基因多态性(n)

2.2 TPMT、NUDT15基因多态性与6-MP耐受性关系TPMT基因突变型(AG)3例均发生6-MP不耐受(3/3),野生型(AA)57例中17例不耐受(17/57)。NUDT15基因突变型(TT)1例发生了6-MP不耐受(1/1),突变型(CT)12例中10例不耐受(10/12),野生型(CC)47例6例不耐受(6/47)。TPMT与NUDT15基因突变均与6-MP不耐受相关,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图2。

注:χ2=6.316,P=0.01197;χ2=25.889,P=0.00。图2 TPMT、NUDT15基因多态性与6-MP耐受性关系

表2 TPMT、NUDT15基因多态性与6-MP耐受性(n)

3 讨 论

6-MP是嘌呤类抗代谢物,能抑制体内DNA合成,杀伤处于S期的增殖细胞,是儿童ALL化疗的主要药物。临床用药中不良反应常见,尤其是血液学毒性,是影响预后的因素之一[3]。其耐受性存在个体差异,接受标准计量的6-MP治疗,部分患儿出现严重骨髓抑制、肝功能损害等,治疗中断,增加复发风险[4]。探寻人类对6-MP耐受性差异的原因,提前判断耐受性,进行个体治疗,可以达到精准治疗、安全用药的目的。

对6-MP代谢途径的研究显示,6-MP进入细胞后,通过一系列酶促反应,最终转变为有细胞毒性的6-硫鸟嘌呤核苷酸(6-thioguanine nucleotides,6-TGNs)而发挥药理作用。TPMT是最早发现的影响6-MP代谢的关键酶,可催化6-MP生成非活化的代谢产物6-甲基巯基嘌呤核苷酸(6-MMPN)。TPMT基因突变导致TPMT酶活性降低,6-MMPN水平降低,6-TGNs水平升高,细胞毒性增加。美国食药监局(FDA)推荐服用该药前,检测TPMT基因型,来评估患者用药后发生不良反应的风险。但该基因突变率及突变类型存在地域和种族差异,欧美人群TPMT突变率约10%,亚洲人群约3%[3]。美国白人最常见的突变类型为TPMT*3A,美国黑人最常见的基因类型为TPMT*3C。TPMT基因突变与标准剂量下6-MP导致白细胞减少相关[5]。国内对TPMT基因多态性对6-MP耐受性差异的研究结果存在差异,大部分认为TPMT基因多态性与6-MP血液学毒副反应相关[6-8]。也有认为无关[9],本组病例中TPMT基因突变型发生率5%,高于中国人群中TPMT基因型总体突变率2.91%[10],是否与我省少数民族聚居有关,需进一步扩大样本验证。3例均为TPMT*3C杂合突变(AG),均发生6-MP不耐受,表现为白细胞、中性粒细胞减少。但服用6-MP不良反应发生率远高于TPMT突变率,提示TPMT基因突变并非6-MP不耐受的唯一原因。TPMT基因突变预测骨髓抑制的特异性高,但敏感性低。

NUDT15是一种水解酶,能使6-MP活性代谢产物去磷酸化,阻止其渗入DNA而减少毒性。近年来的研究表明,NUDT15基因突变率在亚洲人群中高于TPMT,约10.5%～20.1%,且NUDT15突变与服用6-MP发生骨髓抑制显著相关[11-12]。本研究中NUDT15基因突变率21.7%,与文献报道一致。另外,发现2例NUDT15杂合突变患儿口服6-MP未出现不良反应,均为大年龄儿童(>10岁),年龄因素是否对6-MP耐受性影响,有待进一步研究。本组中44例未检出TPMT、NUDT15基因突变,其中6例发生6-MP不耐受,是否存在其他原因,待进一步研究。

综上所述,本组贵州地区儿童ALL中部分发生TPMT、NUDT15基因突变,且与6-MP不耐受相关。联合检测TPMT、NUDT15基因,对调整6-MP个体化使用,减少不良反应提供一定依据。

利益冲突说明/Conflict of Intetests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究不涉及伦理批准及知情同意。