田新原 陈彦 张小凤 黄丽 吴霜

(贵州医科大学附属医院康复医学科 贵州省康复医学专业医疗质量控制中心,贵州 贵阳 550004)

为了解我省整体康复医疗资源和康复医疗水平现状,贵州省康复医学专业医疗质量控制中心于2021年首次开展覆盖全省9个市(州)的康复医疗资源调查,从学科基本设置、学科人员结构比例、设置康复治疗室、诊疗活动指标等方面进行综合评价;此外,遴选每个市(州)具有代表性和影响力的1～2家三级公立医院作为贵州省国家级康复哨点医院,以代表省内各地区康复医疗服务的最高水平,通过国家康复质控指标数据监测分析,评价我省目前康复医疗服务质量与水平。现将调查结果报告如下。

1 2021年贵州省康复医疗资源调查

1.1 数据来源本部分调查数据来源于2021年贵州省康复医疗资源调查数据。2021年贵州省康复医疗资源调查的医疗机构包括108家省内各级医院,其中三级综合医院33家,二级综合医院74家,二级康复专科医院1家。

1.1.1 数据内容参考原卫生部2011年颁布的《综合医院康复医学科基本标准》[1]规定(以下简称《标准》),收集108家医疗机构数据,包括康复医学科床位数、康复医学科使用面积、科主任执业范围、康复医学科医师执业范围、康复治疗师参加“贵州省康复治疗人员培训班”比例、护士参加专科护理培训比例、康复治疗中心设置情况(设置物理因子治疗室占比、设置运动治疗室占比、设置作业治疗室占比、设置言语吞咽治疗室占比和设置康复工程室占比)、诊疗活动指标(康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、平均住院日)和主要收治病种。

1.1.2 结构质量分析

1.1.2.1 床位数按照《标准》要求,三级综合医院康复医学科床位数应为医院总床位数的2%～5%,二级综合医院应高于2.5%。本次调查中康复医学科平均床位数43.53张,床位占比6.28%,其中三级医院平均床位数占比为5.00%,二级医院平均床位数占比为7.81%,均达到《标准》要求。全省9个市(州)的平均床位数占比见图1。

图1 各市(州)医院康复医学科床位占比

1.1.2.2 科室面积按照《标准》要求,三级综合医院康复医学科门诊和治疗室总面积不应少于1 000 m2,二级综合医院应不少于500 m2。本次调查显示全省平均康复医学科门诊和治疗室总面积为731.79 m2,其中三级医院在1 000 m2以上者占33.33%,二级医院在500 m2以上者占42.42%。全省9个市(州)康复医学科的平均门诊和治疗室总面积见图2～3。

图2 各市(州)面积达500平方米的医院比例图

图3 各市(州)面积达1000平方米的医院比例图

1.1.2.3 康复医学科科主任执业范围全省仅19.79%的医疗机构康复医学科科主任为康复医学专业执业范围,按市(州)分布有7个市(州)医院比例低于50%,2个市(州)为0%。全省9个市(州)康复医学科科主任执业范围见图4。

图4 各市(州)的科主任执业范围为康复医学的占比图

1.1.2.4 康复医学科医师执业范围全省康复医学科医师为康复执业范围平均比例为13.31%,其中贵阳市比例最高,为30.36%;中医执业类别医师人数占70.41%,其中黔南州中医类别医师比例最高,为87.93%。全省9个市(州)康复医学科医师执业范围见图5～6。

图5 各市(州)医师执业范围为康复医学类别的占比图

图6 各市(州)医师执业范围为中医类别的占比图

1.1.2.5 康复治疗师参加“贵州省康复治疗人员培训班”比例全省康复治疗师参加贵州省康复治疗人员培训班的人数占比为29.26%,其中黔西南州最高(54.29%),安顺市最低(12.50%)。全省9个市(州)康复治疗师参加过贵州省康复治疗人员培训的情况见图7。

图7 各市(州)参加过贵州省康复治疗人员培训的治疗师占比

1.1.2.6 康复医学科护士参加专科护理培训比例全省康复医学科参加专科护理培训的护士平均占比为19.94%,其中铜仁市最高(29.36%),黔南州最低(9.59%)。全省9个市(州)康复医学科护士参加专科护理培训情况见图8。

图8 各市(州)参加过康复专科护理培训的护士占比

1.1.2.7 康复治疗中心设置情况按照《标准》,综合医院(三级和二级)康复医学科应至少设置具备临床康复评定功能的物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室等。(1)设置物理因子治疗室比例:全省康复医学科设置物理因子治疗室的医院平均比例为90.91%,其中安顺、六盘水、黔南州、黔西南州和遵义5个市(州)均100%。全省9个市(州)康复医学科设置物理因子治疗室比例见图9。(2)设置运动治疗室比例:全省康复医学科设置运动治疗室的医院平均比例为92.93%,其中贵阳、安顺、黔南州、黔西南州和遵义5个市(州)均100%。全省9个市(州)康复医学科设置运动治疗室比例见图10。(3)设置作业治疗室比例:全省康复医学科设置作业治疗室的医院平均比例为91.92%,其中贵阳、安顺、黔南、黔西南州和遵义5个市(州)均100%。全省9个市(州)康复医学科设置作业治疗室比例见图11。(4)设置言语吞咽治疗室比例:全省康复医学科设置言语吞咽治疗室的医院平均比例为77.78%,其中仅安顺市为100%,毕节市最低,仅55.56%。全省9个市(州)康复医学科设置言语吞咽治疗室比例见图12。(5)设置康复工程室比例:全省康复医学科设置康复工程室的比例为18.18%,其中贵阳市最高(45.45%),安顺市最低(0%)。全省9个市(州)康复医学科设置康复工程室比例见图13。

图9 设置有物理因子治疗室的医院占比

图10 设置有运动治疗室的医院占比

图11 设置有作业治疗室的医院占比

图12 设置有言语-吞咽治疗室的医院占比

图13 设置有康复工程室的医院占比

1.1.3 过程质量分析

1.1.3.1 康复治疗有效率按照原卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南(卫医政发〔2011〕31号)》要求(以下简称《指南》),综合医院康复医学科康复治疗有效率应≥90%。(本次调查显示,全省平均康复治疗有效率为91.92%,达到《指南》要求。但铜仁、黔东南、黔南、六盘水和黔西南5个市(州)未达到要求。全省9个市(州)康复医学科平均康复治疗有效率见图14。

图14 康复治疗有效率

1.1.3.2 住院患者康复功能评定率按照《指南》要求,住院患者康复功能评定率应>98%。本次调查显示全省平均住院患者康复功能评定率为93.68%,低于《指南》要求。其中,仅有贵阳和安顺2个市(州)达到要求,贵阳市最高(99.70%),黔西南州最低(81.67%)。全省9个市(州)康复医学科平均住院患者康复功能评定率见图15。

图15 住院康复患者功能评定率

1.1.3.3 平均住院日按照《指南》要求,三级综合医院康复医学科平均住院日应不超过30 d,二级综合医院康复医学科平均住院日应不超过40 d。本次调查显示,全省平均住院日为21.25 d,达到《指南》要求。全省9个市(州)康复医学科平均住院日见图16。

图16 平均住院日

1.1.3.4 康复医学科主要收治病种按照科室是否开展相应病种康复统计,全省康复医学科主要收治病种(开展病种的医院数量占总调查医院数量的百分比)依次为神经系统疾病(87.0%)、骨与关节疾病(85.2%)、慢性疼痛(83.3%)、脊髓损伤(81.5%)、儿童疾病(63.9%)、内脏疾病(39.8%)。全省9个市(州)康复医学科主要收治病种见图17。

图17 康复医学科主要收治病种

2 2023年贵州省国家哨点医院康复质控指标分析

2.1 数据来源以贵州省康复医疗质控中心账号登录国家康复医学质控平台,收集2023年1—9月全省17家国家哨点医院填报的月度数据,按照月度进行动态监测分析。贵州省17家国家级哨点医院均为三级医院,其中三级综合医院15家,三级中医医院2家;省级医院3家,市级医院14家。

2.1.1 调查数据内容根据国家康复医学专业医疗质量控制中心发布的《康复医学专业医疗质量控制指标(2022年版)》[4],选取以下调查指标进行分析:(1)康复医学科床位占比;(2)康复医学科医师床配比;(3)康复医学科护士床配比;(4)康复医学科治疗师床配比;(5)脑卒中患者早期康复介入率;(6)脊髓损伤患者早期康复介入率;(7)髋、膝关节置换术后患者早期康复介入率;(8)日常生活活动能力(Activity of Daily Living,ADL)改善率;(9)脊髓损伤患者ADL改善率;(10)脑卒中患者ADL改善率;(11)康复评定率;(12)住院患者静脉输液使用率;(13)并发症和不良事件发生率及预防实施率。

2.3 结 果

2.3.1 调查数据总体完成情况本调查覆盖贵州省内9个市(州)17家三级综合公立医院,排除数据缺少和上报不及时等情况,共收集到150份有效数据,整体完成率98%。

2.3.2 床位及医护床配比情况从整体观察,2023年1—9月,17家哨点医院的床位比变化较为稳定,中位数基本维持在3.3%左右,达到《标准》要求。康复医学科医师床配比中位数基本维持在20%左右,护士床配比中位数基本维持在25%,治疗师床配比中位数基本维持在25%左右,三者均低于《标准》要求。见图18～21。

图18 康复医学科床位占比图

图19 康复医学科医师床配比图

图20 康复医学科护士床配比图

图21 康复医学科治疗师床配比图

2.3.3 住院患者早期康复介入率情况脑卒中患者早期康复介入率中位数基本维持在40%左右。1～4月有一个增加的过程,高于全国平均水平(43.80%)[2],5月份以后略有下降。见图22。脊髓损伤患者早期康复介入率2023年1月到9月波动较大,中位数基本维持在40%左右。1～4月有一个增加的过程,4～8月该率的中位数较为稳定且高于全国平均水平31.75%[2],8～9月有所下降。见图23。髋、膝关节置换术后患者早期康复介入率2023年1月到9月波动较大,上四分位数和中位数的差距较大,提示不同医院之间关节置换术后早期康复介入差异较大,该率的中位数低于全国平均水平39.47%[2]。见图24。

图22 脑卒中患者早期康复介入率

图23 脊髓损伤患者早期康复介入率

图24 髋、膝关节置换术后患者早期康复介入率

2.3.4 ADL改善率所有出院患者日常生活活动能力ADL改善率2023年1—9月较稳定,中位数维持在95%左右。脊髓损伤患者ADL改善率显示,2023年1—9月波动较大,该率的中位数和上四分位数基本维持在100%左右。脑卒中患者ADL改善率显示,2023年1—9月中位数均在95%以上。见图25～27。

图25 日常生活活动能力ADL改善率

图26 脊髓损伤患者ADL改善率

图27 脑卒中患者ADL改善率

2.3.5 脑卒中功能评定率情况脑卒中患者运动功能评定率在9个月中均非常稳定,中位数均为100%。脑卒中患者言语功能评定率显示,2023年1月到9月,该评估率先是小幅度下降,然后在4月之后出现上升趋势。该评估率的中位数维持在40%～60%。脑卒中患者吞咽功能评定率显示,2023年1月到9月,该评估率先是小幅下降,在5月之后呈现上升趋势。该评估率的中位数维持在40%～60%附近。见图28～30。

图28 脑卒中患者运动功能评定率

图29 脑卒中患者言语功能评定率

图30 脑卒中患者吞咽功能评定率

2.3.6 脑卒中后肩痛发生率及肩痛预防实施率情况脑卒中后肩痛发生率在5月之后,呈现上升趋势。下四分位数和中位数变化较为稳定,上四分位数变化幅度较大,该评估率的中位数维持在20%附近。脑卒中后肩痛预防实施率显示在2023年1—9月,该评估率的中位数和上四分位数基本维持在100%。见图31～32。

图31 脑卒中后肩痛发生率

图32 脑卒中后肩痛预防实施率

2.3.7 脊髓损伤患者泌尿系感染发生率脊髓损伤患者泌尿系感染发生率在2023年1—9月期间中位数和下四分位数基本维持在0%,上四分位数波动较大,在6月和8月有一个下降,但在其他月份为20%～40%。详见图33。

2.3.8 脊髓损伤神经源性膀胱患者间歇性导尿实施率脊髓损伤神经源性膀胱患者间歇性导尿实施率显示2023年1—9月下四分位数基本维持在0%,上四分位数和中位数的变化幅度较大,在1月和3月处于较低的水平,但在其他月份实施率较高且稳定。见图34。

2.3.9 住院患者静脉血栓栓塞症发生率住院患者静脉血栓栓塞症发生率显示,2023年1—9月,该评估率的中位数和下四分位数基本维持在0%,上四分位数在1%～4%波动,在2月达到最高水平。见图35。

图35 住院患者静脉血栓栓塞症发生率

2.3.10 住院患者静脉血栓栓塞症规范预防率住院患者静脉血栓栓塞症规范预防率显示,2023年1月到9月,该评估率的下四分位数基本维持在50%,上四分位数维持在100%,但在7月时有一个较大的波动。见图36。

图36 住院患者静脉血栓栓塞症规范预防率

2.3.11 静脉输液使用率情况住院患者静脉输液使用率显示,2023年1—9月,该评估率先是小下降,然后在5月之后,有一个上升的趋势。下四分位数和中位数变化较为稳定,上四分位数变化幅度较大,该评估率的中位数维持在20%附近。见图37。

图37 住院患者静脉输液使用率

3 讨 论

2022年,贵州省卫生健康委员会等8部门联合印发《贵州省加快推进康复医疗工作实施方案》要求“各地要按照国家印发的综合医院康复医学科的基本标准和建设管理规范等,加强软硬件建设”。2022年国家卫生健康委发布《康复医学专业医疗质量控制指标(2022年版)》(以下简称《指标》),旨在加强康复医学科建设和管理,规范服务,逐步提高康复医疗服务水平。为此,本研究依据2021年全省康复医疗资源调查和2023年国家哨点医院康复质控月报数据,综合分析本省康复医疗资源现况和康复医疗服务水平,为进一步规范康复诊疗、提升康复医疗服务能力提供科学依据。

3.1 结构质量方面(1)科室床位数和面积。2021年调查的108家医疗机构床位比和科室面积基本满足《标准》要求,但在2023年17家三级医院床位比稍有下降,提示3年来三级医院康复医学科床位数增长幅度低于医院总体床位数增长幅度。目前康复医学科床位占比指标已纳入《贵州省三级医院评审标准实施细则(2023年版)》,有望在今后促进三级医院康复医学科合理设置方面发挥指引作用。(2)康复资质专业人员缺乏。全省康复医学科科主任仅19.79%为康复执业范围,70%以上的康复医生为中医执业类别,参加“贵州省康复治疗人员培训班”比例的康复治疗师和参加康复专科护理培训的护士比例分别低于30%和20%。提示本省目前康复资质专业人员缺口较大,不利于康复医疗服务规范化和高质量发展,不能充分满足人民群众的康复需求。因此针对康复医学科中医类别医师开展转岗培训、开展康复治疗师规范化培训和康复专科护理培训是今后本省康复人才培养工作的重点方向,也是加强本省康复医疗专业队伍建设,2025年如期达到《贵州省加快推进康复医疗工作实施方案》主要目标的重要措施。(3)康复医务人员工作负荷较重。17家哨点医院康复医师、康复治疗师和护士床配比均未达到《标准》要求,且均低于全国平均水平[2],提示三级哨点医院康复医务人员总量不满足要求,工作负荷较重。(4)康复治疗项目开展不均衡,地区差异较大。按照《标准》和《指南》设置各项治疗室的比例从高到低依次为运动治疗室、作业治疗室、物理因子治疗室、言语吞咽治疗室和康复工程室。其中前三种治疗室设置比例均超过90%,言语吞咽治疗室低于80%,康复工程室设置比例最低。提示全省康复治疗亚专业发展不均衡,尤其在言语吞咽和康复工程方面极为欠缺。

3.2 过程质量方面(1)诊疗活动指标。康复有效率和平均住院日108家医疗机构均达到《指南》要求。但在功能评定率方面低于《指南》标准。17家哨点医院数据显示,脑卒中患者运动功能评定率和脊髓损伤患者神经功能评定率完成情况较好,脑卒中患者的言语功能评定率和吞咽功能评定率在2023年5月前较低,与全省言语吞咽治疗室设置比例在所有康复治疗室设置比例方面的趋势一致。在2023年5月后呈现逐步上升趋势,说明我省2023年脑卒中吞咽功能评定率改进方案的实施对康复评定指标的开展有积极促进和引导作用。(2)早期康复介入率。该指标近3年一直是国家康复医学专业质控工作改进目标[3]。重点病种的早期康复介入率反映该类疾病患者在相关临床科室进行早期康复介入的情况,同时也体现医疗机构多学科团队的规范化康复诊疗能力[7]。《2021年度国家康复医学专业医疗服务与质量安全报告》显示全国三级综合医院急性脑卒中早期康复介入率为43.80%,脊髓损伤术后早期康复介入率为31.75%,髋、膝关节置换术后早期康复介入率为39.47%[2]。根据本次17家哨点医院调查结果,脑卒中和脊髓损伤早期康复介入率在全国平均水平以上,但在2023年第三季度有下降趋势。髋、膝关节置换术后早期康复介入率在不同医院之间差别较大,中位数在全国平均水平以下,提示我省髋、膝关节置换术后康复介入开展尚有较大提升空间。

3.3 结果质量方面(1)ADL改善率。ADL改善率能够体现康复治疗对患者功能改善的效果,是康复医学科医疗质量管理中一项重要的结果指标[6],该指标尚未纳入我省的住院病案首页,因此哨点医院目前均采用手工方式提取数据[5]。哨点医院康复医学科出院患者总体ADL改善率总体稳定,中位数维持在95%,脑卒中患者ADL改善率和脊髓损伤患者ADL改善率总体维持在95%以上,提示17家三级综合医院康复医疗服务水平较高,对患者日常生活活动能力提升效果较好。(2)并发症发生率及并发症预防实施率。重点病种各并发症发生率呈逐步下降趋势,其中静脉血栓栓塞率最低,提示三级医院在预防住院患者血栓栓塞方面较为重视。但并发症预防实施率在不同医院间差异较大。其中,脑卒中肩痛预防实施率最高,为100%,说明各医院在脑卒中并发症管理方面较为重视。静脉血栓栓塞规范预防率和静脉血栓发生率趋势并不一致,考虑可能与填报数据欠规范有关。

此外,省内具备康复信息化系统自动提取早期康复介入率数据的医院甚少,绝大多数医院依靠手工统计,可能存在计算标准不统一、重复计算、数据遗漏等问题。

4 结 论

贵州省康复专业人员仍存在较大缺口,尤其是具备康复执业资质的医师、参加规范化培训的康复治疗师和参加专科护理培训的康复护士。贵州省康复治疗亚专业开展不均衡,在言语吞咽治疗和康复工程方面尤为显著,与我省康复医学科主要收治第一病种为神经系统疾病的现况极不匹配,因此需进一步加强言语吞咽和康复工程方向康复治疗人员的培训、相关操作规范和诊疗指南的培训和推广。早期康复介入还需持续推进,促进各重点病种早期康复介入率继续提升。三级哨点医院康复医疗服务水平较好,但还需重视并发症管理,逐步减少并发症发生率。