叶国妹 陈依君 汪洁

腺样体又称咽扁桃体，为咽部的淋巴组织，存在于鼻咽顶壁和后壁的交界处，正常儿童2～6 岁为腺样体的增生旺盛期，6～7 岁后开始萎缩，10 岁后会逐渐退化及消失，腺样体在受到外界刺激时会出现病理性增生，即腺样体肥大。腺样体肥大可造成耳鼻咽喉部位多种继发病变，如分泌型中耳炎、鼻窦炎、鼻炎、扁桃体炎及气管炎等，情况严重者可出现睡眠呼吸暂停综合征，并可对患儿的面部发育造成不良影响。目前临床上多采用等离子消融术进行外科治疗，虽然手术时间较短，但该手术为咽后壁手术，术中出血、分泌物较多且会出现一定程度的呼吸道阻塞而导致呼吸困难，麻醉方法多采用气管插管全麻[1-4]。米库氯铵又名美维松，是目前临床上最短效高选择性非去极化肌松药，具有起效快、作用时间短、恢复快及无蓄积等特点[5]。顺式阿曲库铵为阿曲库铵的一种异构体，是一种经典的中效非去极化肌松药，作用过程不释放组胺，不良反应小，临床应用亦十分广泛[6]。考虑到儿童腺样体切除手术时间短，容易出现呼吸道并发症，肌松残余是否为引起呼吸道并发症的原因之一有待研究。因此，本研究通过对比米库氯铵与顺式阿曲库铵在儿童腺样体手术中的肌松效果，以便更好地在儿童腺样体切除手术中选择肌松药物，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年8 月至2022 年5 月杭州市儿童医院行腺样体切除术的患儿84 例。纳入标准：（1）年龄2～10 岁；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist,ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；（3）相关临床资料完整。排除标准：（1）存在有心肺功能不全、术前心电图检查提示心动过缓等患儿；（2）合并有精神疾病史的患儿；（3）重度鼾症患儿；（4）对米库氯铵、顺式阿曲库铵或相关麻醉药物存在过敏的患儿。采用随机数字表法分为米库氯铵组38 例和顺式阿曲库铵组46 例，两组患儿一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：（2021）年伦审（临研）第（09）号]，所有患儿家属均签署知情同意书。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有患儿均在手术开始前禁饮2 h、禁牛奶6 h、禁固体食物8 h，进入手术室前均建立外周静脉通道。进入手术室后采用迈瑞N17 多功能监测仪对患儿的心率（heart rate,HR）、脉搏血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）、无创血压（non-invasive blood pressure，NIBP）及呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）进行实时监测。所有患儿均静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，镇静后予以面罩吸氧，氧流量4 L/min，8%七氟醚、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg 进行麻醉诱导。肌松药剂量采用95%有效药物计量（95% of the effective drug dose,ED95）：米库氯铵组予米库氯铵（意大利Aspen 公司，规格：5 mL∶10 mg，批号：963U）静脉注射0.2 mg/kg，顺式阿曲库铵组予顺苯磺顺阿曲库铵（中国上药东英药业有限公司，规格：5 mg，批号：A11220101）静脉注射0.1 mg/kg。两组患儿均用药30 s。用药完成后3 min 进行气管插管，采用Datex-Ohmeda 麻醉机压力控制通气，吸气压维持在12～16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧浓度维持在40%～50%，潮气量维持8～10 mL/kg，通气频率维持15～20次/min，吸呼比维持1∶2，PETCO2维持35～45 mmHg，SpO2≥98%。

术中所有患儿均予以1.5%～3.0%七氟醚吸入，丙泊酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）微量泵入维持麻醉。维持术中HR 及NIBP 正常范围内，当波动值超过基础值的30%时，予以适当增加七氟醚的吸入浓度。术中注意患儿生命体征的波动情况。手术结束前、止血完成后停止吸入七氟醚，使七氟醚呼气末浓度为0。手术结束时停用所有药物，充分吸痰，吸氧3 min，随后将患儿送入麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）待苏醒。全程均由1 位高年资麻醉主治医师对患儿进行观察。

1.2.2 肌松监测 采用加速度肌松测定仪（TOFWatch SX）对前臂尺神经进行刺激。术中根据肌松监测仪的强直后刺激（post-tetanic count,PTC）结果予以调整药物泵入剂量，维持PTC 在1～3 以满足手术需求。手术完成后采用4 个成串刺激模式（train-offour stimulation，TOF）对患儿神经肌肉功能恢复情况进行持续监测（参数设置：电流50 mA，持续时间0.2 ms，频率2 Hz，串间间隔15 s），间隔5 min。

1.3 观察指标 （1）血流动力学指标：分别记录麻醉诱导前（T0）、手术开始（T1）、手术结束（T2）、拔管（T3）、拔管后30 min（T4）时点的HR、SpO2、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、PETCO2。（2）肌松监测指标及肌松残余率：手术结束时间至TOF 达到0.9 的时间、恢复指数（recovery index，RI）（即TOF 从25%到75%的时间）、手术结束至拔管的时间、PACU 停留时间、拔管时TOF 值、肌松残余率（TOF＜0.9 的患儿占比）。（3）不良反应：记录患儿术中出现皮肤红斑、气道痉挛、心律失常、术中知晓、反流误吸、气道梗阻、低氧血症（SpO2＜90%）、呼吸困难及重新插管等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。不同时点间比较采用重复测量数据的方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿不同时点血流动力学指标的比较 两组患儿在T0～T4时点的HR、SpO2、MAP、PETCO2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿不同时点血流动力学指标的比较

2.2 两组患儿肌松监测指标及肌松残余率的比较结果表明，米库氯铵组患儿的手术结束时间至TOF达到0.9 的时间、RI、手术结束至拔管的时间、PACU停留时间均明显低于顺式阿曲库铵组，拔管时TOF值明显高于顺式阿曲库铵组患儿，差异均有统计学意义（均P＜0.05），同时米库氯铵组的肌松残余率明显低于顺式阿曲库铵组患儿（P＜0.05）；见表3。

表3 两组患儿肌松监测指标及肌松残余率的比较

2.3 两组患儿围术期不良反应发生情况的比较 两组患儿在围术期中均未出现皮肤红斑、气道痉挛、心律失常、术中知晓、反流误吸、气道梗阻、低氧血症、呼吸困难及重新插管等情况。

3 讨论

腺样体增生肥大在儿童期常见，是导致儿童阻塞性呼吸睡眠暂停（obstrctive sleep apnea，OSA）的主要因素之一。以睡眠打鼾或张口呼吸表现为主，肥大的腺样体为上气道阻塞平面的一部分，形成阻塞性呼吸模式从而引起阻塞性睡眠呼吸紊乱乃至牙颌面畸形（即腺样体面容），同时，造成鼻、耳、咽甚至全身症状。当腺样体肥大影响了颌面发育、周围炎症反复发作、保守治疗无效等情况时，往往需要手术治疗，腺样体低温等离子消融术是目前最为常用的手术方式[1]。为避免术中出血、分泌物增多等导致的误吸，及手术暴露的需要，临床多采用气管插管全麻。虽然不像神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求手术患者绝对无体动或深度肌松，但为避免吞咽反射，还是要给予足够的肌松。该手术往往时长短，麻醉深度要求高，术后容易出现拔管后反流误吸、呼吸道梗阻及呼吸抑制，故而需谨慎选择肌松药物。肌松药在药物选用、用药时间及剂量上的不规范可能会导致出现肌松残余效应（residual neuromuscular blockade，RNMB），存在安全隐患[7]。优化全麻药物的配伍可以减少甚至避免药物带来的不良反应，维持术中血流动力学指标平稳，术后肌松恢复迅速，清醒彻底。米库氯铵是一种高选择性、短效、非去极化神经肌肉阻滞剂，不依赖肝肾代谢，神经毒性较低，可被血浆中的胆碱酯酶迅速降解，具有作用后恢复快的特点。且米库氯铵的代谢产物无肌松作用，因此适合肌松作用强、恢复快且能快速拔管的短平快手术。顺式阿曲库铵是一种中效的非去极化神经肌肉阻滞剂，经霍夫曼（Hoffman）途径降解[8]，在体内的代谢过程不受到患者的肝肾及年龄的影响[9]。两者均适用于小儿外科手术中。

本研究对比了米库氯铵与顺式阿曲库铵与麻醉药搭配的效果，在T0～T4时点，两组患儿的血流动力学指标均可保持稳定状态，表明两种肌松药均具备良好的安全性，且术中均无吞咽动作，术者对肌松程度满意，符合当前两种药物的临床实际要求。考虑到深度肌松可能存在的隐患，本研究采用单次推注米库氯铵与顺式阿曲库铵作为手术用药。米库氯铵是当前作用最为短效的苄异喹啉类非去极化肌松药，插管剂量作用时间15～20 min，神经肌肉的阻滞效应浅，停药后可以很快恢复，适用于小儿腺样体切除这样的短小手术（手术时间＜30 min），术中肌松效果较为满意，无明显血流动力学指标改变[10]。有研究认为米库氯铵可导致PETCO2升高，引起二氧化碳潴留，造成呼吸中枢的抑制，进而出现呼吸困难、头晕、昏迷等现象，增加RNMB的发生率[11-12]。本研究中并未观察到这种现象，可能是因为相对于成人而言，米库氯铵在儿童体内的代谢速率更快，神经肌肉接头阻滞的恢复也更快，呼吸肌功能恢复快。进一步对比发现，米库氯铵与顺式阿曲库铵在肌松监测的指标上存在较大的差异，米库氯铵组患儿的TOF 达到0.9 的时间、RI、手术结束至拔管的时间、PACU 停留时间均明显低于顺式阿曲库铵组患儿（均P＜0.05），表明米库氯铵在术后的神经肌肉功能恢复上明显快于顺式阿曲库铵，笔者认为这种差异主要是因为两种药物的代谢方式存在差异，顺式阿曲库铵经过Hoffman 途径的降解率可达80%，经器官消除后仍有16%未降解，米库氯铵则通过血浆假性胆碱酯酶水解灭活，大部分在体内的清除时间仅为2 min，即使其顺式-顺式异构体的清除时间较长，但其仅占米库氯铵的8%药效，因此总体而言，顺式阿曲库铵容易出现一定的药物残留效应及蓄积效应[13]。在小儿腺样体切除术中使用米库氯铵可以使术后恢复得更快、更安全。

综上所述，本研究通过对比儿童腺样体切除术中米库氯铵及顺式阿曲库铵的肌松效应，表明米库氯铵与顺式阿曲库铵的安全性及肌松效果均满足临床需要，而使用米库氯铵时术后的神经肌肉恢复效果优于顺式阿曲库铵，更不容易发生肌松残余效应，因此推荐在儿童腺样体切除术后中使用米库氯铵作为肌松药。同时本研究也注意到存在临床样本较少的缺陷，也并未对患儿的血液样本进行相关对比，可能会对本研究的结论造成一定的影响，有待后续研究的进一步深入。