宗来斌 李娜 孔铖英 毕文姿 朱志强 吴剑涌 阮卫 夏肖萍

患者女，55 岁。因“右侧胸腹部疼痛伴间断发热6 d”于2021 年9 月26 日至浙江大学医学院附属第四医院急诊。患者无畏寒寒战，无喘息、气促，无恶心、呕吐。急诊查全腹部CT 平扫未见明显异常，肺部CT 平扫提示右侧胸腔积液，右肺上叶及下叶感染（图1），血常规：WBC 11.3×109/L，中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞百分比分别为55.3%、16%、2.9%、25.6%、0.2%，CRP 35.6 mg/L，肌钙蛋白Ⅰ＜0.001 ng/mL，ALT 56 U/L，AST 54 U/L。患者拟“肺部感染”收治入院，予头孢曲松2 g/次、1 次/d 联合莫西沙星0.4 g/次、1 次/d 静脉滴注治疗。入院查体：体温36.8 ℃，心率95 次/min，呼吸21 次/min，血压119/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸运动对称，未触及胸膜摩擦感，右下肺叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统无异常。询问患者流行病学史，既往多次生食石蛙心脏史，末次食用时间为2021 年6 至7 月，无共同食用者。询问患者既往就诊史，患者因“右中腹胀痛”于2021 年3 月29 日和9 月13 日分别在浙江大学医学院附属第四医院消化科和普外科就诊。消化科就诊查血常规无异常，全腹部增强CT、肺部CT 平扫未见异常，无痛胃肠镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，结肠多发息肉。普外科就诊查体腹平软，无压痛、反跳痛，结合消化科检查结果，告知患者注意生活方式，不适随诊。入院后积极寻找病因，查粪便常规+隐血实验阴性，PCT 0.077 ng/mL，ESR 67 mm/h，结核杆菌抗体IgG 阴性，9 月27日、29 日连续送痰液细菌、真菌培养，痰液细菌、真菌、抗酸涂片，结果均阴性。9月28 日行胸腔闭式引流术，引流出深黄色脓性液体约500 mL，并留置引流管。胸水常规：李凡他阳性，红细胞2 200×106/L，有核细胞28 085×106/L，有核细胞分类中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞分别为5%、3%、2%、90%。胸水生化：总蛋白59.5 g/L，白蛋白32.3g/L，葡萄糖1.35 mmol/L，乳酸脱氢酶780 U/L，腺苷脱氢酶15 U/L。胸水培养、抗酸涂片均阴性，胸水脱落细胞学未见肿瘤细胞。9 月30 日行支气管镜检查，两侧支气管均通畅，未见新生物，右肺下叶基底段见较多泡沫痰，于该处行肺泡灌洗术。肺泡灌洗液细菌、真菌培养，细菌、真菌、抗酸涂片，隐球菌荚膜抗原，GM 实验，X-pert 均阴性，液基细胞学检查未见肿瘤细胞，肺泡灌洗液高通量测序技术未检测到致病菌基因序列。联系检验科，胸水、肺泡灌洗液、粪便找寄生虫及虫卵均阴性。患者住院9 d，体温在37～39 ℃徘徊，头孢曲松联合莫西沙星治疗无效，右侧胸腹疼痛症状未缓解，10月4 日起予塞来昔布0.2 g 口服对症治疗。回顾病史，患者嗜酸性粒细胞明显增高，有多次生食石蛙心脏史，常规病原学检测均阴性，患者无喘息，无鼻息肉，鼻窦CT 检查提示两侧筛窦轻度炎症，而且有胸腔积液，嗜酸性粒细胞肺炎可能性较小，考虑寄生虫感染可能性大。10月4 日将患者血清送至杭州金域医学进行寄生虫抗体检测，10 月7 日回报裂头蚴IgG 抗体（ELISA 法）阳性，肺吸虫、猪囊尾蚴、血吸虫、包虫、肝吸虫、广州管圆线虫IgG 抗体，弓形虫IgG、IgM 抗体均阴性。联系浙江省疾病预防控制中心，复查血清、胸水寄生虫抗体，均检测出曼氏裂头蚴抗体强阳性，建议吡喹酮治疗。10 月8 至10 日连续给予吡喹酮治疗60 mg/（kg·d），停用头孢曲松和莫西沙星。治疗后复查血常规，嗜酸性粒细胞下降至0.1%，胸水常规：李凡他阳性，红细胞240×106/L，有核细胞2 750×106/L，有核细胞分类中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞分别为16%、10%、2%、72%，肝功能：ALT 23 U/L，AST 34 U/L。10 月10 日起体温出现反跳增高，考虑杀虫治疗后虫体死亡后分解释放的物质导致发热，不除外细菌感染的可能，于10 月11 日拔除胸腔引流管，予头孢哌酮/舒巴坦2 g 静脉滴注、1 次/8 h，并给予甲强龙40 mg 静脉滴注，10 月12日后体温恢复正常。在治疗寄生虫的同时，积极进行影像学检查，查找裂头蚴是否感染其他组织器官。10 月8 日颅脑CT平扫和眼眶CT 平扫未提示寄生虫感染，10 月10 日颅脑MRI 平扫和眼眶MRI 平扫未提示寄生虫感染。10 月13 日肝脏MR 增强检查提示肝右叶斑片状异常强化，部分管状影，考虑寄生虫感染可能（图2）。患者体温稳定后于10 月15 日出院。出院后门诊随访，患者无发热，无腹痛，偶感右胸部闷、胀感，呼吸时偶有胸部不适。

图1 患者肺部CT 变化

2021 年11 月22 日患者再次入院进行第二疗程巩固治疗，11 月23 至11 月25日连续给予吡喹酮治疗60 mg/（kg·d），同时予甲强龙40 mg 静脉滴注。入院复查血常规：WBC 4.1×109/L，中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞百分比分别为46.2%、40.5%、5.9%、7%、0.4%，CRP 0.6 mg/L。复查肺部CT 平扫，与9 月26 日相比，感染灶明显吸收（图1）。复查肝脏MRI 增强提示感染灶较10 月13 日明显吸收（图2）。患者11 月26 日出院，无胸腹疼痛，无发热。后门诊随访（末次随访时间2023 年2 月28日），患者症状完全消失，临床治愈。

图2 患者肝脏MR 增强检查影像图（A：2021 年10 月13 日；B：2021 年11 月24 日）

讨论曼氏迭宫绦虫成虫主要寄生于犬、猫科动物体内，偶然寄生于人小肠中，其幼虫（裂头蚴）可寄生于人体，引起曼氏裂头蚴病。裂头蚴最常见的寄生部位是皮下、眼部、口腔颌面部、中枢神经系统等部位，寄生于内脏较少见[1]。肝脏合并肺脏曼氏裂头蚴病极其罕见。

裂头蚴病临床表现没有特征性，容易误诊[2]，临床首诊误诊率高达57.7%[3]。手术中或者组织活检发现虫体是最直接的诊断依据。影像学检查有助于裂头蚴病的辅助诊断，有研究表明肺曼氏裂头蚴病CT 检查表现为肺部斑片状或多发小结节影，多合并胸腔积液[3]，也有研究发现肺曼氏裂头蚴病CT 特征表现为“隧道征”和“迁移征”[4]。肝脏裂头蚴病较罕见，国外有文献报道了1 例肝裂头蚴病CT、MRI、超声的影像学表现[5]，可以作为临床诊断肝裂头蚴病的参考。外周血嗜酸性粒细胞增高时，应注意寄生虫感染的鉴别诊断，但是寄生虫感染患者的嗜酸性粒细胞不一定增高[6]。史冬梅等[3]研究发现曼氏裂头蚴病患者外周血嗜酸性粒细胞增高的比例为53.8%，莫志硕等[7]研究认为内脏型裂头蚴病外周血嗜酸性粒细胞增高的比例较高，提示嗜酸性细胞水平可作为内脏型裂头蚴病驱虫治疗效果的评估指标之一，但也有研究表明曼氏裂头蚴病外周血嗜酸性粒细胞不增高甚至下降[8-9]。血清学方法检测裂头蚴抗体是非常不错的方法，特别对于裂头蚴感染病灶难以找到，或者对于组织活检和手术较难开展的患者[10]。ELISA 检测裂头蚴抗体的灵敏度1.00，特异度0.97 以上[10-11]，缺点是与华支睾吸虫病、猪囊尾蚴病、肺吸虫病存在抗原抗体交叉反应[12]。

曼氏裂头蚴病的治疗，手术去除裂头蚴是最有效的方法，裂头蚴须完整去除，因为剩余的头节会导致疾病复发[2]。对于不能进行手术或者不接受手术治疗的患者，可选择的治疗药物包括吡喹酮、阿苯达唑和甲苯达唑。临床使用较多的药物为吡喹酮，其次为阿本达唑，有不少手术加用和单用吡喹酮或者阿本达唑临床治愈的病例报道，也有不少临床治疗后复发的病例报道[3,6,13]。

综上所述，曼氏裂头蚴病临床表现无特征性，临床经验较少，容易误诊，延误治疗；内脏曼氏裂头蚴病影像学表现无特征性，临床较难诊断，MRI 检查比CT检查在内脏裂头蚴病辅助诊断中更有价值；嗜酸性粒细胞增高，可以提示临床注意寄生虫感染的鉴别诊断，同时，治疗后嗜酸性粒细胞下降可作为内脏曼氏裂头蚴病治疗效果的评价；血清学检测曼氏裂头蚴特异性抗体是临床较好的检测方法，可弥补病原学和影像学诊断的不足；对于内脏型裂头蚴病，吡喹酮治疗有不错的疗效。