刘 克, 刘 昕, 龙小雪, 郭家阳

1 病例介绍

患者,女,75岁,上腹部持续性钝痛3月余,症状时轻时重,餐后常加重伴嗳气,偶有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。因“持续性腹痛”于2023年2月27日收入保定市第一中心医院。查体:贫血貌,腹平软,上腹部压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。实验室检查结果示:红细胞计数3.12×1012/L,血红蛋白100.00 g/L,均低于正常值;糖类抗原CA199 627.30 IU/ml,CYFRA21-1 6.06 ng/ml,均高于正常值;肝、肾功能及电解质无异常。2023年2月27日口服胃肠造影剂后行超声检查(超声设备:美国GE公司LOGIQE9,探头C1-5;造影剂:湖州东亚医药用品有限公司生产)结果示:十二指肠球降交界处前壁、小弯侧肠壁局限性增厚,回声不均性减低,向肠腔内隆起,范围约35.7 mm×25.1 mm×20.6 mm(见图1ⓐ),肠壁结构层次不清,累及浆膜层,浆膜面连续性差,黏膜面可见范围约12.3 mm×10.0 mm,深约11.7 mm的“菜花”样破溃,伴不规则强回声附着(见图1ⓑ);局部肠腔内造影剂通过缓慢;十二指肠周边可见数个异常结构淋巴结回声(见图1ⓒ);肝脏探及多个类圆形极低回声结节样病变(见图1ⓓ)。超声检查结果提示:(1)十二指肠球降部交界处隆起样病变伴黏膜溃疡,倾向恶性肿瘤,腺癌可能性大;(2)十二指肠周边多发肿大淋巴结;(3)肝脏多发实性结节,不除外转移性肝癌。2023年3月3日行腹盆增强CT检查示:十二指肠球部及近端肠壁不规则增厚,可见强化,病变局部与胰头关系密切(见图2ⓐ);肝脏实质间多发1.4 cm以下类圆形低密度影灶,边界欠清,增强扫描见轻度强化(见图2ⓑ)。CT检查结果提示:(1)十二指肠球部及近段异常强化影,符合恶性肿瘤性病变,周边稍大淋巴结,局部侵及胰头可能;(2)肝内多发低密度灶,考虑转移可能性大。2023年3月8日行胃镜检查示:十二指肠球部变形,球降交界处管腔变窄,胃镜勉强通过,周围黏膜充血水肿明显(见图3ⓐ),可见溃疡形成,覆污苔(见图3ⓑ)。胃镜检查结果提示:(1)十二指肠狭窄;(2)十二指肠溃疡性病变。胃镜活检5块送病理,结果提示十二指肠球降交界处送检组织符合腺癌表现(见图4)。本研究获保定市第一中心医院医学伦理委员会批准(批号:X202222号)。

ⓐⓑ超声造影显示十二指肠球降交界处隆起样病变伴溃疡形成,局部肠腔相对变窄;ⓒ周边可见多个肿大淋巴结;ⓓ肝脏探及多个类圆形实性极低回声病变

ⓐ腹部增强CT示十二指肠球部及近段不规则增厚,可见增强;ⓑ肝脏多发类圆形低密度影灶,增强扫描可见轻度强化

ⓐ十二指肠球降交界处黏膜明显充血肿胀;ⓑ多处溃疡形成

ⓐ送检标本大部分呈慢性炎症改变,局部散在异型细胞及异型腺体(HE×200);ⓑ免疫组化染色后Ki-67增殖指数约50%(×200)

2 讨论

2.1原发性小肠恶性肿瘤是起源于肠道上皮组织或间叶组织的较罕见消化道肿瘤,发病率虽仅占胃肠道系统恶性肿瘤的1%～3%[1],但近年来本病发病率呈上升趋势,其中十二指肠是小肠恶性肿瘤最常见好发部位,占25%～35%[2],最常见组织病理类型为腺癌,占30%～45%[3]。

2.2原发性十二指肠腺癌(primary duodenal adenocarcinoma,PDA)是发生部位位于十二指肠内除外Vater壶腹部、胆总管下段和胰头部等区域,且起源于黏膜腺体上皮的罕见恶性肿瘤,极具侵袭性且预后较差[4]。本病确切发病机制尚不清楚,可能受环境、遗传、不洁饮食以及miR-7-5p表达等多重因素影响[5-6]。受解剖位置影响,PDA发病较隐匿,临床早期肿瘤较小时患者缺乏典型症状,多无显著不适或仅表现为上腹痛等消化道非特异性症状。肿瘤快速增长阻塞肠腔时,患者可引起呕吐、吞咽困难、腹胀等肠梗阻症状,此时多伴有贫血或消化道出血等现象。肿瘤晚期可侵犯邻近脏器、血管或通过淋巴结、血行转移至其他脏器,偶可见肠系膜上静脉癌栓形成[7]。

2.3PDA诊断的金标准为手术或内窥镜活检病理结果,其中内窥镜检查使患者感受较痛苦,部分患者接受难度大。此外,高龄患者多伴心、肺功能不全等常见病,内窥镜检查存在较高风险。临床筛查常用影像学检查包括螺旋CT、MRI、X线上消化道造影以及常规腹部B超等。螺旋CT定位准确,能够全面观察肿瘤一般形态特征,并且发现是否存在淋巴结肿大以及远处器官转移等情况[8-9],缺点在于对肿瘤早期病灶较小或形态规则时缺乏足够的敏感度。MRI具有良好的软组织分辨率,能够清晰显示十二指肠各段走行和肠壁一般情况,有助于PDA的定性诊断[10],缺点在于检查费用偏高,一般患者接受程度较差。X线上消化道造影借助钡剂可动态观察肠道蠕动情况,辨别肠管狭窄类型,不足之处在于钡剂口感差、吞咽困难且存在梗阻风险。常规腹部B超检查易受胃肠道气体干扰,对PDA的检出率较低,尤其是直径<2 cm的肿瘤。近年来,口服造影剂胃肠超声检查技术(简称口服胃肠超声造影)发展较成熟。其通过患者口服胃肠超声造影剂,使胃肠等空腔脏器呈现实性脏器化显影,能够显著提高胃肠系统病变的检出率。《口服造影剂胃超声检查规范操作专家共识意见(草案)(2020年,上海)》[11]对具体操作流程进行了规范。有学者[12-15]研究证实胃肠超声检查能够高效检出包括肿瘤在内的胃肠道病变,适用于人群筛查,老年人可作为首选检查方法。本病例为75岁老年患者,在外院就诊时曾因心理因素拒绝胃镜检查要求,后在我院接受胃肠超声检查。超声检查结果显示十二指肠球降部可疑恶性占位伴肠道部分梗阻,同时周围淋巴结肿大,且肝脏发现多处可疑转移性肝癌病灶。住院进一步完善相关影像学检查支持上述超声诊断,完成胃镜检查取组织活检证实为PDA,患者因自身因素最终放弃治疗自行出院。

总之,口服胃肠超声造影操作简单、安全且经济,能够满足人群对胃肠检查的基本要求,尤其适用于老年患者,可早期发现胃肠道病变。