韦红卫, 缪丽梅, 覃钰芹, 袁 培, 冯宝莹, 陈 欢,彭振仁, 潘平山, 丘小霞, 李 剑, 覃 洁

当前,国内外使用新生儿出生体重百分位数曲线及其数值来预测小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)等风险病例[1-4],但对胎盘重量的应用关注较少[5-6]。胎盘具有营养物质交换、内分泌和阻挡病原体入侵的功能,在母胎相互作用中起着重要作用[7-8]。胎盘功能障碍可引起妊娠期疾病,影响母胎健康[9-10]。种族和饮食因素会影响胎儿和胎盘发育[6,11]。广西位于我国的西南部,40%左右的常住人口为少数民族,具有特殊的遗传特点和饮食习惯。目前尚未见关于广西新生儿出生体重和胎盘重量百分位数曲线及其数值的研究报道,其与全国及国际参考标准相比是否存在差异也未清楚。因此,有必要针对当地新生儿出生体重和胎盘重量的关联性展开研究,根据不同新生儿性别及分娩孕周绘制百分位数曲线。鉴此,本研究团队在广西壮族自治区妇幼保健院进行的一项前瞻性出生队列研究中收集了13 298例单胎分娩数据,据此绘制不同性别及分娩孕周的新生儿出生体重和胎盘重量百分位数曲线,通过比较中国现行标准和国际参考标准,明确广西新生儿出生体重百分位数与其他标准的差异,再通过比较分娩孕周新生儿出生体重和胎盘重量的增长值,了解胎儿及胎盘发育在不同性别间的差异。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 招募工作在广西壮族自治区妇幼保健院进行,从2019年5月1日起,截至2021年12月31日。纳入标准:(1)在该院规律产检至分娩,且病历资料完整;(2)单胎妊娠;(3)活产;(4)自愿入组并签署知情同意书。排除标准:(1)多胎妊娠;(2)信息缺失,包括分娩孕周、胎盘重量、新生儿出生体重或胎儿性别等;(3)存在与胎盘发育异常相关的并发症,如胎盘植入;(4)死胎;(5)出生缺陷。本研究共招募到13 298例妊娠案例,依据排除标准,剔除1 355例,纳入11 943例妊娠案例进行数据处理。本研究方案遵循《赫尔辛基宣言》,并获得广西壮族自治区妇幼保健院医学伦理委员会批准[批号:(2017)伦函审第(4-2)号]。

1.2资料收集 产妇年龄、孕产史,分娩孕周,新生儿性别、出生体重及胎盘重量等资料从医院信息系统中提取。称重方法:新生儿和胎盘(未修剪)于分娩后30 min内进行称重,精确到10 g。

1.3数据处理

1.3.1 广西新生儿出生体重和胎盘重量的百分位曲线绘制 应用Tukey方法[12]确定异常值,据此剔除200例研究对象。依据广义可加模型(generalized additive models for location,scale and shape,GAMLSS)使用条件[13-14],再剔除12例。最终纳入11 731例案例信息通过R软件(3.6.3版本)中的GAMLSS生成不同性别及分娩孕周的新生儿出生体重和胎盘重量百分位数曲线及第3百分位数(P3)值～第97百分位数(P97)值。

1.3.2 广西新生儿出生体重百分位数数值与中国现行标准、国际参考标准比较 我国于2020年由首都儿科研究所根据13个城市共24 375名新生儿的出生体重数据制定了中国24～42周分娩的新生儿出生体重的参照标准[2],本研究以此作为中国现行标准。国际上,由牛津大学组织,以来自18个国家27个医疗机构的数据制定了INTERGROWTH-21st新生儿出生体重标准[1],本研究以此作为国际参考标准。本研究使用相应性别和分娩孕周的新生儿出生体重第10百分位数(P10)值和第90百分位数(P90)值数据,进行广西数据与中国现行标准和国际参考标准的比较,分别得到差值“中国现行标准-广西数据”和“国际参考标准-广西数据”。例如,广西30周男新生儿出生体重与中国现行标准的P10差值=中国现行标准中30周男新生儿出生体重P10值-广西30周男新生儿出生体重P10值。

1.3.3 胎儿及胎盘发育在不同性别中的比较 为了解胎儿及胎盘发育在不同性别中的差异,笔者以第50百分位数(P50)值分别计算新生儿出生体重及胎盘重量在不同分娩孕周的增长值。例如,31周男新生儿出生体重增长值(g)=31周男新生儿出生体重P50值-30周男新生儿出生体重P50值。通过类似运算得到胎盘重量在不同分娩孕周的增长值。

1.4统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。不符合正态分布的计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1研究对象的地域分布及母婴基本情况 本研究纳入11 731例妊娠案例,地域覆盖广西14个地市,其中桂南地区占75%,桂东地区占9%,桂西地区占7%,桂北及桂中地区占9%。分析案例中包含男新生儿6 264例(53.40%)和女新生儿5 467例(46.60%)。母亲中位年龄为31岁。分娩孕周为30～41周,中位分娩孕周为39周,其中有669例于37周前分娩,早产率为5.7%。与男新生儿相比,女新生儿母亲为初产妇的人数比例更高,差异有统计学意义(P<0.05)。男新生儿的出生体重和胎盘重量均大于女新生儿,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 男、女新生儿基本资料比较[M(P25,P75),n(%)]

2.2不同性别及分娩孕周新生儿出生体重和胎盘重量的百分位数数值比较 结果显示,随着孕周的增加,新生儿出生体重及胎盘重量均逐渐增加。相对于新生儿出生体重,胎盘重量的百分位数数值上升变化较平缓。见表2,3,图1。

ⓐ不同分娩孕周男新生儿出生体重(g)百分位数曲线图;ⓑ不同分娩孕周女新生儿出生体重(g)百分位数曲线图;ⓒ不同分娩孕周男新生儿胎盘重量(g)百分位数曲线图;ⓓ不同分娩孕周女新生儿胎盘重量(g)百分位数曲线图

表2 不同性别及分娩孕周新生儿出生体重的百分位数数值比较(g)

表3 不同性别及分娩孕周胎盘重量的百分位数数值比较(g)

2.3广西新生儿出生体重百分位数数值与中国现行标准及国际参考标准比较 与中国现行标准及国际参考标准进行比较,结果显示,对于31～38孕周者,广西新生儿出生体重的P10值大于中国现行标准,而对于分娩孕周为39～41周者则小于中国现行标准。对于分娩孕周为34～37周者,广西新生儿出生体重的P90值大于中国现行标准,而对于分娩孕周为38～41周者则小于中国现行标准。此外,对于分娩孕周为33～41周者,广西新生儿出生体重的P10值大于国际参考标准,而P90值小于国际参考标准。结果提示广西新生儿出生体重百分位数数值与中国现行标准及国际参考标准均存在较大差异。见表4。

表4 广西新生儿出生体重百分位数数值与中国现行标准及国际参考标准比较(g)

2.4不同性别的胎儿及胎盘发育动力学比较 应用P50分别计算男、女新生儿出生体重及胎盘重量在不同分娩孕周的增长值并绘制成曲线,结果显示,男、女胎儿在体重增长情况相似,快速增长期从31周持续至35周,增长速度为230 g/周,随后转为缓慢增长期直至41周,增长速度为81 g/周。从胎盘重量在不同分娩孕周的增长曲线上看,胎盘重量的增长包括快速增长阶段和缓慢增长两个阶段。胎盘重量的快速增长阶段在男、女胎儿性别间存在显著差异。具体表现为,男胎胎盘重量的快速增长期在32周之前,增长速度为27～29 g/周,随后转为缓慢增长期直至41周,增长速度为8 g/周;女胎胎盘重量的快速增长期为31～36周,增长速度为22～27 g/周,随后转入缓慢增长期直至41周,增长速度为7 g/周。提示男胎的胎盘发育高峰比女胎更早出现。见图2。

ⓐ新生儿出生体重在不同分娩孕周的增长值(g)曲线图;ⓑ胎盘重量在不同分娩孕周的增长值(g)曲线图

3 讨论

3.1本研究提供了不同性别及分娩孕周新生儿出生体重和胎盘重量的百分位数曲线及其数值,并描述了广西新生儿出生体重百分位数数值与中国现行标准及国际参考标准的差异。此外,本研究还发现胎盘快速发育期在不同性别胎儿间存在差异。

3.2新生儿出生体重受性别、胎龄、遗传、环境和饮食因素的影响[15-19]。目前,我国和国际使用不同的新生儿出生体重百分位数参照标准来进行SGA和大于胎龄儿(large for gestational age,LGA)的诊断[1-4]:当新生儿出生体重小于同性别同分娩孕周组P10值的时候,诊断为SGA;当新生儿出生体重大于同性别同分娩孕周组P90值的时候,诊断为LGA。SGA的最常见病因是胎盘功能的原发性缺陷[20]。另外,SGA还与不良的孕期暴露有关,包括吸毒、营养不良(特别是蛋白质水平不足)等,这些不利影响因素可能造成“继发性”胎盘功能障碍[21-22]。LGA最常见的原因是妊娠期糖尿病、孕产妇肥胖以及妊娠期体重过度增加[23]。无论SGA还是LGA,都被证实与儿童和(或)成人的神经系统发育、心血管疾病以及代谢性疾病有关[24-25]。SGA可以引起神经发育迟缓,与在儿童期出现的不良神经发育结局相关[26]。而LGA可以增加新生儿期臂丛神经损伤的风险[24]。此外,新生儿出生体重与代谢性心脏疾病风险之间的关联可能是呈“U”形的[27]。大多数SGA在出生后的前几年里有“追赶性生长”,潜在的问题是,体重增加过快的婴儿发生中心性肥胖、糖耐量受损、心血管疾病和代谢紊乱的风险更高[28]。而LGA儿童可能会出现生长速度过快下降,这种早期代偿性生长变化会导致生长受限、智商降低的风险增高[29]。当SGA出现生长追赶过度,以及LGA出现生长速度下降不足的时候,SGA和LGA超重和肥胖的风险增加[30-31],这可能会对心脏的代谢健康产生长期影响。因此,有必要识别并进一步制定有效的干预措施来降低SGA和LGA儿童的远期疾病发生风险。由于广西新生儿出生体重百分位数数值与国内外现行标准的差异,这会导致SGA和LGA诊断的偏倚。例如,在34周男新生儿中,按照本研究百分位数参照标准,约有9.09%的SGA被诊出;而采用中国现行标准,广西的SGA发生率为4.55%,即约有50%的SGA病例数没有被诊出。采用国际INTERGROWTH-21st标准,SGA和LGA诊断病例数也都减少。这些结果表明,SGA和LGA的诊断不宜以通用的新生儿出生体重百分位数参照标准来进行,而应采用来源于当地人群的参照标准。

3.3胎盘在联系母体环境和胎儿生长发育方面起着核心作用。胎盘化过程发生在孕早期,一部分细胞滋养层细胞,通过细胞融合,分化为合体滋养层细胞,构成绒毛间歇区,负责母胎营养物质交换、激素分泌及病原体防御[7];另一部分细胞滋养层细胞通过上皮间质转化,分化为绒毛外滋养层细胞,与母体子宫螺旋动脉一起构成血管壁,负责建立母胎血供联系[32]。

3.4从孕中期开始,胎盘会发生许多形态重塑,胎盘绒毛呈指数级扩张,扩大胎盘表面积以进行母胎交换,以保证胎儿快速生长和发育的需求[33-34]。胎盘发育异常将导致妊娠期并发症的发生,影响胎儿宫内发育,甚至对子代远期健康产生不良影响[35]。研究胎盘发育的过程,对于妊娠期并发症的病因学认识,预测子代疾病风险至关重要。本研究中,通过分析胎盘在不同分娩孕周的增长曲线,笔者发现男胎胎盘快速发育高峰较女胎更早出现。Coall等[36]报道显示,在女胎胎盘中观察到绒毛膜盘的扩张速度较男胎慢。有学者认为,受雌激素影响,女胎胎儿的血管阻力低和子宫血流量高导致对胎盘发育的刺激小,造成女胎胎盘的血管化程度低于男胎,这就解释了女胎子痫前期的发生率高于男胎的现象[37]。

综上所述,本研究制定了最新的广西新生儿出生体重和胎盘重量百分位数数值,不仅为诊断SGA和LGA提供依据,还为研究胎盘疾病及母胎互作提供基础,进一步服务于临床和科研工作。