宋晓燕, 李文卿, 刘春红

1 病例介绍

患者,女,66岁,因“口干、眼干2年,加重并乏力1周”于2020年3月10日收入烟台业达医院。既往高血压病史2年,口服降压药治疗。入院查体:体温36.5℃,心率92次/min,呼吸20次/min,血压138/84 mmHg。贫血貌,睑结膜及甲床苍白,全身皮肤黏膜无黄染,双小腿皮肤散在出血点。全身浅表淋巴结无触及。胸骨无压痛。双肺呼吸音粗,双下肺散在湿啰音。心腹查体无异常。血常规检查示:白细胞6.82×109/L,淋巴细胞2.16×109/L,中性粒细胞4.26×109/L,血红蛋白53 g/L,血小板35×109/L。风湿检验结果示:血沉27 mm/h,C反应蛋白7.02 mg/L,抗环瓜氨酸肽抗体<7 U/ml,类风湿因子7.4 IU/ml。体液免疫功能检查结果示:补体C3 0.27 g/L,补体C4 0.03 g/L,免疫球蛋白IgA 7.13 g/L,IgG 29.59 g/L,IgM 0.95 g/L;抗核抗体1∶640,抗干燥综合征(Sjögren′s syndrome,SS)A抗体阳性,抗SSB抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体及其他自身抗体均为阴性。贫血检验结果示:叶酸8.49 ng/ml,维生素B12385.7 pg/ml,血清铁9.6 μmol/L,铁蛋白213.3 ng/ml,转铁蛋白1.58 g/L,转铁蛋白饱和度34%。肝肾功能、电解质均正常。乙肝五项、丙肝抗体、人类免疫缺陷病毒均为阴性。胸部CT双肺炎症。B超检查示肝脾无肿大。Schirmer试验<5 mm/5 min。唇腺病理活检结果示:唇腺腺体间质弥漫淋巴细胞浸润,腺体萎缩,导管周围大量淋巴细胞聚集,每4 mm2内有2个淋巴细胞聚集灶,每灶淋巴细胞>100个,符合SS涎腺病理改变(见图1)。骨髓细胞学检查:(1)骨髓增生减少,粒系=62%,红系=10%,粒系/红系=6.2/1;(2)红系比例减少。流式细胞学检测结果示:粒系比例减少,少部分细胞表达CD56;可见CD8+T细胞大颗粒淋巴细胞比例增高,占淋巴细胞50.68%。大颗粒流式细胞学检测结果示:CD3+、CD57+、T细胞大颗粒淋巴细胞占淋巴细胞的41.26%,CD3-、CD56+、NK细胞占0.68%。基因重排检测结果示:T细胞受体(T cell receptor,TCR)β阳性,TCRγ阴性,TCRD阴性。诊断:(1)SS;(2)T细胞大颗粒淋巴细胞白血病(T cell large granular lymphocyte leukemia,T-LGLL);(3)肺炎;(4)高血压病。给予泼尼松60 mg(1次/d)、环孢素100 mg(1次/12 h)及抗感染药物治疗,并输注红细胞及血小板对症治疗,患者于2020年4月1日好转出院。出院前血常规检查示:白细胞4.88×109/L,淋巴细胞1.8×109/L,中性粒细胞2.65×109/L,血红蛋白71 g/L,血小板69×109/L。出院后继续口服泼尼松及环孢素,泼尼松逐渐减量,间断输注红细胞、血小板,口干、眼干症状无明显改善。2021年1月将治疗方案更改为泼尼松联合环磷酰胺方案治疗,环磷酰胺入液静滴0.6 g/次,1次/月,共6.0 g,血红蛋白、血小板数值上升,口干、眼干症状明显好转,未再输注红细胞及血小板。之后泼尼松10 mg/d维持治疗。2022年6月15日复诊,血常规检查示:白细胞8.3×109/L,淋巴细胞2.14×109/L,中性粒细胞5×109/L,血红蛋白112 g/L,血小板242×109/L;体液免疫功能:补体C3 1.02 g/L,补体C4 0.35 g/L,免疫球蛋白IgA 3.24 g/L,IgG 13.07 g/L,IgM 0.90 g/L。本研究获烟台业达医院医学伦理委员会批准。

图1 患者唇腺病理活检所见(HE×40)

2 讨论

2.1SS特征表现为B淋巴细胞活化、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性,以外分泌腺自身免疫性炎症为主,也可出现腺外血液系统等多系统损害。我国原发性SS患病率为0.33%～0.77%[1]。根据2016年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟SS分类标准[2],本例患者SS诊断明确。大颗粒淋巴细胞白血病(large granular lymphocyte leukemia,LGLL)是一种以T细胞及NK细胞克隆性增殖为特点的淋巴增殖性疾病,为罕见的血液系统肿瘤,主要表现为血细胞减少,常合并自身免疫疾病,但SS合并T-LGLL临床报道少见。本病例因存在贫血、血小板减少,肝脾无肿大,结合骨髓细胞学检查及免疫分型、大颗粒流式细胞学检测、基因重排检测等,确诊为T-LGLL,符合诊断指南中的相关标准[3]。

2.2SS易侵犯血液系统,常表现为白细胞减少、贫血、血小板减少,甚至并发淋巴瘤,亦可表现为反应性大颗粒淋巴细胞增多。T-LGLL也常出现全血细胞减少,以骨髓中单克隆大颗粒淋巴细胞增多为主要特征。SS伴发的大颗粒淋巴细胞增多是由于反应性增生还是合并了T-LGLL,仅根据其临床表现及常规骨髓检查难以区分,测定大颗粒淋巴细胞的克隆性对于鉴别具有重要意义。通过大颗粒流式细胞学检测外周血细胞免疫分型,若提示单克隆增殖,则通过聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)对TCR基因重排检测进一步确诊。TCR为细胞表面识别和结合抗原并参与特异性细胞免疫的重要分子。SS及正常淋巴组织中的淋巴细胞是多克隆来源的,其TCR基因重排模式各不相同;而T-LGLL为单克隆细胞增殖,白血病细胞来源于同一克隆,其重排模式相同,检测时会出现同一种重排模式占优势,即TCR基因重排阳性。本病例通过进一步完善大颗粒流式细胞学检测及TCR基因重排检测,最终确定其淋巴细胞增多为T-LGLL所致,而非SS。

2.3SS与T-LGLL对血液系统损害存在不同机制。SS导致的血液系统受累,多为炎症相关的骨髓抑制及免疫因素介导的外周血细胞破坏。T-LGLL血细胞减少则是由于Fas介导的细胞凋亡引起血细胞破坏增加所致,也可能与大颗粒淋巴细胞浸润骨髓抑制血细胞生成有关[4]。

2.4SS与T-LGLL在发病机制上也可能存在一定联系,二者发病均与T淋巴细胞密切相关。T-LGLL以T细胞(主要是CD3+、TCRαβ+、CD8+、CD57+、CD56+/-、CD16+/-,很少CD4+、CD8+/-)或少见的NK细胞(CD3-、CD2+、CD16+、CD56+、CD57+/-)克隆扩增为特征[5],而T细胞对SS发病也具有显著影响[6]。CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞均参与SS发病。CD4+T淋巴细胞被认为是SS免疫发病的关键因素,同时在SS患者受损的泪腺和唾液腺中,也存在具有细胞毒性和促进细胞凋亡的CD8+T细胞,可破坏腺上皮细胞或致其凋亡[7]。有研究证实,CD8+T淋巴细胞在外分泌腺腺泡损伤中发挥了重要作用[8]。本病例中,T-LGLL免疫表型的特征为CD3+、CD57+、TCRβ+。一项多学科研究发现,这些淋巴细胞亚群在基因转录和蛋白质加工方面呈现出疾病特异性改变,但仍需进一步研究[9]。这些研究也提示SS与T-LGLL可能具有相似的发病机制。T-LGLL与自身免疫性疾病伴发已有一些报道,常见于类风湿关节炎等患者,SS病例较少[10]。二者发病机制的相关性仍不明确,需要更多研究进一步证实。

2.5SS合并溶血性贫血、血小板明显减少时常需给予糖皮质激素与改善病情的抗风湿药联合治疗,常用改善病情的抗风湿药包括环孢素、他克莫司等[1]。T-LGLL目前尚无标准治疗方案,主要对症治疗血细胞减少以及所继发的感染和伴发的自身免疫系统疾病等,治疗一线药物为环孢素、环磷酰胺和甲氨蝶呤,可联用糖皮质激素、促红细胞生成素[11]。国外免疫抑制剂多选用甲氨蝶呤,有效率高于其他药物[5]。有学者报道环孢素治疗T-LGLL有效率达82.1%,完全缓解率为57.1%[12]。本病例予泼尼松联合环孢素治疗近1年,效果不佳。其原因可能是环孢素仅能抑制T-LGLL克隆性增殖,而不能清除克隆性增殖[13],后换用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗,患者临床症状及辅助检查显示明显改善。治疗SS合并T-LGLL时,若一种药物无效可换用另一种一线药物治疗,仍可达到缓解[14]。近年有研究表明,BNZ-1可与γ链受体结合,选择性阻断白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、IL-15、IL-9的信号转导,对T-LGLL的治疗具有一定效果[15]。

总之,治疗SS合并T-LGLL目前尚缺乏明确的诊疗指南,对此类病例的积累及机制研究在指导疾病诊治方面具有重要意义。可借助大颗粒免疫分型、TCR基因重排等检测手段,将能更深入认识此类疾病。