姜炳坚, 卢欢欢, 黄树宣, 钟 辛, 焦 雪, 刘钰萍, 高智丽, 李燕华

静脉溶栓治疗是急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)发病后再灌注治疗的重要措施,重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)是目前证据最多、应用最为广泛的静脉溶栓药物。近年来,尽管ACI静脉溶栓治疗的使用呈增长趋势,但仍有约2/3的患者无法从溶栓中获益[1]。研究证实,卒中引发的炎症级联反应在缺血再灌注中发挥着重要作用,影响ACI患者的病情变化及临床转归[2-4]。但ACI后引发的中枢炎症反应非常复杂,其机制至今尚未完全清楚,而炎症因子是参与炎症损伤的关键因素[5]。有研究显示,血管性血友病因子裂解蛋白酶13(a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif member 13,ADAMTS13)是参与抗血栓形成和抗炎作用的关键金属蛋白酶[6]。ACI患者发病早期ADAMTS13明显降低,且与静脉溶栓或动脉取栓血管无效再通密切相关[7]。然而,ADAMTS13在缺血早期及血管再通后的动态变化及其对再通后临床结局的意义尚不明确。目前的研究中涉及ADAMTS13在脑梗死超早期静脉溶栓的动态变化较少。因此,本研究通过测定血清ADAMTS13在ACI患者静脉溶栓后早期的动态变化水平,探讨ADAMTS13在ACI患者溶栓后的作用及临床意义,为评估ACI患者溶栓后的病情及预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2020年1月至2021年12月于广西壮族自治区人民医院接受rt-PA静脉溶栓治疗的83例轻度、中度ACI患者临床资料,其中男58例,女25例。本研究获广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准(批号:KY-GZR-2021-014),患者签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中关于ACI的诊断标准,并经头颅CT或MRI检查证实;(3)患者入院时改良Rankin评分(modified Rankin score,mRS)≤2分,且美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分<15分。排除标准:(1)既往已有明显的严重神经功能缺损症状;(2)合并抽搐、痴呆、昏迷、精神异常等无法正常交流者;(3)孕妇、哺乳期妇女;(4)持续服用激素、免疫抑制剂等可能影响检测指标者;(5)合并严重心、肝、肾疾病,以及活动性恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统疾病等其他影响结果的疾病;(6)合并急性、慢性感染或重大创伤者;(7)血液样本质量差;(8)临床资料、随访数据不完整者。

1.3治疗方法 入组患者均在发病后4.5 h内接受rt-PA(阿替普酶,德国Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H&Co.KG公司)静脉溶栓治疗。rt-PA的使用方法:0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注,其中10%在最初1 min静脉推注,其余持续滴注1 h。溶栓后24 h内视患者病情给予抗血小板或抗凝等常规治疗。

1.4临床资料收集 通过医院电子病历系统收集研究对象的临床资料。包括(1)基本资料:性别、发病年龄、发病时间、临床症状、既往病史以及饮酒、吸烟情况等;(2)生化检查结果:血常规、凝血功能、肌酐等,均于患者入院当天或第2天清晨进行检测;(3)头颅CT、MRI辅助检查结果。

1.5病情及预后的评估方法

1.5.1 病情评估 根据NIHSS评分来评估病情严重程度,分值越高表示病情越严重。NIHSS评分≤5分为轻度卒中;5分

1.5.2 预后评估 于患者治疗后90 d采用mRS评估患者预后:0分,完全无症状;1分,尽管有症状,但未见明显残障;2分,轻度残障;3分,中度残障;4分,重度残障;5分,严重残障;6分,死亡。患者临床不良预后的定义为mRS≥2分[10]。

1.6ADAMTS13水平检测 于ACI患者入院后溶栓前(T0)、溶栓后24 h(T1)和72 h(T2)采集外周血置入枸橼酸钠抗凝管中,静置30 min,在4 ℃离心机(Thermo Scientific haraeus Multifuge 3SR plus)内以3 000 r /min离心15 min,分离血清,存于微量离心管内,-80 ℃保存备检。采用Luminex技术(又称液相悬浮芯片技术)检测ADAMTS13水平,所得结果数据经以10为底的对数转换后进行分析。所用RnD检测试剂盒(LXSAHM-04)购自上海优宁维生物科技股份有限公司,并由该公司完成检测。

1.7质量控制 统一由经过专业培训的神经内科医师及研究生进行信息登记。对于超出正常范围、逻辑不合理及相互矛盾的数据及时进行复核,保证研究过程的严谨合理,最后应用Excel软件对收集到的研究数据进行整理。

2 结果

2.1两组一般临床资料比较 轻度组的发病年龄高于中度组,第90天mRS低于中度组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组其他指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2两组治疗前后不同时间点血清ADAMTS13水平比较 与溶栓前相比,轻度组和中度组溶栓后的ADAMTS13水平均呈下降趋势,两组间各时间点ADAMTS13水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后不同时间点血清ADAMTS13水平比较

2.3溶栓前血清ADAMTS13与ACI患者入院时病情严重程度的关联性分析结果 经调整年龄、高血压病、糖尿病、房颤病、冠心病、高脂血症、吸烟、饮酒等因素后进行多因素logistic回归分析,结果显示溶栓前ADAMTS13水平与患者入院时病情严重程度无显著关联[OR(95%CI)=0.280(0.036～2.196),P=0.226]。

2.4ACI患者溶栓后72 h ADAMTS13水平与预后的关联性分析结果 经调整年龄、高血压病、糖尿病、房颤病、冠心病、高脂血症、吸烟史、饮酒史等因素后进行多因素logistic回归分析,结果显示溶栓后72 h较高的ADAMTS13水平是抑制ACI患者治疗后90 d不良预后发生的保护因素[OR(95%CI)=0.556(0.005～0.991),P=0.049]。ROC曲线分析结果提示,溶栓后72 h的ADAMTS13水平具有预测ACI患者治疗后90 d预后情况的应用价值[AUC(95%CI)=0.693(0.547～0.839),P=0.021],其最佳截断值为5.860,对应的灵敏度和特异度分别为76.90%和56.50%。见图1。

图1 ACI患者溶栓后72 h ADAMTS13水平预测治疗后90 d预后情况的ROC曲线图

3 讨论

3.1缺血性卒中病理机制复杂,包括氧化应激、钙离子超载、炎症反应、线粒体功能障碍等[2-3],其中炎症反应在脑损伤后迅速启动,并持续数日,甚至数周。脑梗死缺血后所致的炎症瀑布反应在脑损伤中具有重要的作用[11]。ACI发生后,缺血损伤组织快速释放活性氧、促炎性因子、趋化因子等,促进白细胞黏附聚集,而浸润的白细胞会进一步释放细胞因子、趋化因子,加重脑组织炎性损伤,形成炎症反应恶性循环[12-13]。卒中引发的炎症级联反应与卒中病情变化和神经功能预后息息相关[14]。rt-PA是用于ACI静脉溶栓的主要药物,尽管近年血管内介入治疗、神经保护疗法等取得了较大进展,但rt-PA静脉溶栓仍是目前临床治疗ACI的一线治疗方案[15]。了解ACI患者静脉溶栓后炎症反应的发生及相关炎症指标的动态变化对患者病情评估和指导早期治疗有重要的临床意义。

3.2考虑到重度脑梗死(NIHSS评分≥15分)患者病情危重且预后较差,其临床资料及随访资料多不完整,故本研究选择轻度和中度ACI患者作为研究对象。Luminex检测技术是近十年开发的一项新的液相悬浮芯片技术,可同时定量检测多种细胞因子,需要的样本量少,具有特异、快速、灵活、重复性好等优点。本研究采用Luminex检测技术测定血清ADAMTS13水平,可更精确地反映ACI患者溶栓后指标的变化情况。ADAMTS13是参与抗血栓形成的关键金属蛋白酶,通过调控血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)的结构与功能,发挥抗血栓和抗炎作用[6]。血浆中的vWF多聚体在介导血小板黏附聚集和炎症反应中起重要作用。当ADAMTS13缺乏时,血浆中的vWF多聚体无法降解,形成血栓前状态,促进血小板减少性紫癜和脑梗死等疾病的发生[6,16]。ADAMTS13可表达于星形胶质细胞,参与血管生成和维持血脑屏障完整性,其在中枢神经系统疾病尤其是在ACI中的研究备受关注[6-7]。大样本量的前瞻性队列研究表明,低水平ADAMTS13与ACI发生风险增高相关,是独立于现有脑血管疾病的危险因素,对ACI具有较好的预测价值[17]。临床研究数据显示,在ACI发生早期(4周内)ADAMTS13水平降低,至晚期(90 d)时ADAMTS13水平恢复至基线水平[18]。本研究结果显示,在ACI早期也观察到ADAMTS13水平在静脉溶栓后72 h内呈下降趋势,考虑可能是由于ADAMTS13在ACI发生后降解vWF过程中被消耗或失活,导致ADAMTS13水平降低;也可能是溶栓药物rt-PA与ADAMTS13之间存在相互作用所致。

3.3在本研究中,轻度和中度ACI患者在溶栓前、溶栓后24 h及72 h的血清ADAMTS13水平比较无显著差异;且溶栓前ADAMTS13水平与ACI患者入院时病情严重程度无显著关联。考虑可能与ADAMTS13是一种金属蛋白酶的性质相关,尽管ACI病情严重者的血管闭塞情况可能更重,但ADAMTS13对vWF的降解及其自身消耗可能有限[19]。在ACI急性期,轻度组和中度组患者的ADAMTS13水平未能显示出显著的差异,需要在未来的研究中进一步探讨ACI患者亚急性期或慢性期ADAMTS13水平与病情严重程度的关系。

3.4有研究显示,对于经rt-PA溶栓后大脑中动脉闭塞仍未再通的ACI小鼠,注射重组ADAMTS13可促进闭塞的血管恢复血流,梗死病灶体积缩小[20]。提示ADAMTS13不仅可能直接对脑组织起保护作用,而且还可能通过与rt-PA协同作用改善溶栓的效果和远期预后。Putzer等[21]的研究表明,在ACI溶栓患者中,低水平的ADAMTS13与早期神经功能改善不佳相关,但与长期神经功能预后关联性不显著。另一项关于ACI患者经静脉溶栓治疗联合血管内取栓术后完全再通的研究表明,溶栓前低水平的ADAMTS13可预测ACI患者对溶栓治疗反应,但与患者治疗后90 d的功能预后情况无显著关联[6]。本研究结果显示,溶栓后72 h较高的ADAMTS13水平是抑制治疗后90 d不良预后发生的独立保护因素,且具有较好的预测价值,灵敏度和特异度分别为76.90%和56.50%。考虑与既往研究结果出现差异的原因可能与设定预后指标、检测方法及人群特征不同有关。Zang等[22]对ACI患者血管内治疗研究中,以年龄、基线NIHSS评分为基础的回归模型结果显示,ADAMTS13联合基质金属蛋白酶-9或C-反应蛋白可提高对治疗后血管无效再通的预测效能。提示在将来的研究中可将ADAMTS13与其他生物标志物联合检测以提高对ACI患者溶栓预后的预测价值。

综上所述,ACI患者rt-PA静脉溶栓后早期的血清ADAMTS13水平下降,溶栓后72 h较高的ADAMTS13水平是抑制不良预后发生的保护因素。但本研究样本量较少,且动态检测的时间点较少,未能纳入重度ACI患者进行分析,所得结论尚需经过多中心的大样本量研究进行验证。