王 程, 李石良, 吕亚南, 吴海波, 谢彦彤, 邓享强, 练湛雄, 梁淑芬, 李文华

主动健康强调充分发挥人主观能动性,以改善健康行为为主,综合利用各种医学手段对人体行为进行可控的主动干预,促使人体产生自组织适应性变化,从而达到机能提高、消除疾病、维持人体处在健康状态的实践活动和知识体系[1]。2015年,科技部联合多部门联合印发的《数字医疗产业发展“十三五”规划》首次提出“主动健康”概念,主要是通过体育运动、健康教育来预防疾病和提高健康水平[2]。非药物干预疗法是一种通过行为、生活方式或其他非药物手段来改善健康状况的方法。在临床上,非药物干预在帮助个体维持健康、预防疾病等方面发挥积极作用[3]。在主动健康和非药物干预理念的指导下,普及肩关节病知识,预防改善危险因素,促使肩关节的疾病管理以疾病诊治为主转变为注重主动、全程、整体调控的健康维系模式,实现早期运动康复早获益、长期运动康复长期获益。肩袖又称旋转袖,由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌及其肌腱组成,对维持肩关节的稳定及活动起着重要作用[4-5]。肩袖损伤是临床上常见的一种退行性疾病,其中冈上肌腱损伤最为常见。临床发病以中老年人为主,其发病率占肩关节疾病的17%～41%。Lewis[6]通过超声波检查发现,40岁以后肩袖损伤发生率显著增加。随着临床MRI检查的普及,肩袖损伤的诊断率越来越高。肩袖损伤可导致患者肩部明显疼痛,其中肩部外侧疼痛最明显,且夜间容易加重,伴有手臂提举重物困难,上肢关节功能活动明显受限,严重影响日常工作和生活质量。目前,肩袖损伤的保守治疗(如物理治疗、针灸、康复按摩等)可以部分缓解症状,但单一保守治疗周期长、见效慢,且对于依从性差的患者效果不明显,远期效果也不理想[7]。肩袖损伤的手术治疗包括切口修复和关节镜下修复重建,适用于较大的肩袖撕裂和保守治疗失败者。但手术治疗风险高,恢复期长,不适合轻中度肩袖损伤患者,且容易复发[8]。超声引导下针刀松解术是近年来流行的肩袖损伤治疗方法,在疾病诊断和治疗中发挥着作用。肌骨超声具有高分辨率清晰成像和实时动态可视化的优点,在超声引导下,针刀不仅可以动态观察针的进针方向和松解程度,而且可以有效避开神经、血管等组织。可视化超声引导与针刀治疗相结合有利于提高肩袖相关肌肉针刀靶点治疗的准确性、有效性和安全性。超声引导下精准松解冈上肌,不仅降低了操作难度,还有可能将治疗效果提升到更高水平。本研究基于主动健康模式下配合肩关节运动康复,观察针刀和推拿手法治疗肩袖损伤患者的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2022年7月至2023年7月就诊于广西壮族自治区人民医院推拿科和颈肩腰腿痛门诊的60例肩袖损伤患者。采用随机数字表法将其分成观察组和对照组,每组30例。研究进行期间观察组和对照组无剔除、脱落病例,两组患者均能按照肩关节运动康复治疗计划积极完成运动康复锻炼项目。两组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会审核批准(伦理编号:KY-GZSY-2022-53号),研究对象均签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)满足《肩袖损伤的处理临床实践指南(2019年)解读》[9]中肩袖损伤的判定标准;(2)临床症状明显,如出现疼痛、肩关节活动受限等症状;(3)入组前未经相关治疗;(4)单侧肩痛;(5)受检者可耐受超声检查。排除标准:(1)肩部存在破溃、感染;(2)肩袖撕裂修补或肩关节置换手术史;(3)肩关节脱位;(4)钙化性肌腱炎;(5)粘连性肩关节炎。剔除、脱落标准:(1)治疗过程中出现严重的不良反应,不适合继续接受此法治疗;(2)未能完成所需疗程,自行中断治疗而退出试验或失联。

1.3治疗方法 (1)观察组采用肌骨超声引导下针刀松解冈上肌治疗。见图1。患者根据自身实际情况选择端坐、仰卧或侧卧位,以保证患关节位于上侧。根据患者描述和影像学检查结果确定进针点,并进行标记。用碘伏对患处皮肤消毒3次,然后注射1%利多卡因进行局部麻醉。第一针:保持针体垂直于皮肤,在超声引导下将针刺入喙突定点外骨面1/3处,在此松解。第二针:保持针体垂直于皮肤,进针松解肱骨小结节骨面。第三针:应垂直于皮肤放置并插入肱骨大结节顶部骨面。此时应作纵横切口,切口线参考冈上肌纤维方向。缓慢松解患者肱骨大结节顶部的冈上肌止点;将超声探头旋转90°,保证探头长轴与颈椎体长轴垂直,针刀刃口与肌纤维方向平行。在平面内进针,针刀会在冈上肌的起点和终点处轻微切割周围的肌束。实时调整针刀,避开神经、血管,随即出针,按压针孔止血。治疗每3 d 1次,持续2周。(2)对照组采用常规推拿手法治疗。将患者置于俯卧位,对肩关节冈上肌及附近的疼痛部位进行5 min的放松手法,根据患者耐受度弹拨冈上肌并对其进行拿揉,对天宗、曲池、阳陵泉等穴位施压30 s后,可疏通经络,有效缓解疼痛。运动关节手法:对患者肩关节进行拉伸、摇动手法,握住患者的手腕,缓慢地进行肩关节的内旋和外旋。并用左右手依次按压患者肩胛骨、肩部,逐渐用力将屈肘患肢向上方抬起,以患者忍耐为宜。治疗每3 d 1次,持续2周。

图1 超声引导下针刀松解冈上肌示意图

1.4肩关节运动康复 观察组和对照组均配合运动康复治疗。分两个阶段,第一阶段:患者肩关节疼痛缓解后,进行被动肩关节运动训练、钟摆训练、扩胸训练等。第二阶段:根据患者康复情况,指导患者进行肩关节康复训练。患者进行肩关节外旋、前屈等动作。指导患者面向墙壁,用患病一侧手指沿墙壁向上爬,直至感到疼痛为止。然后,慢慢放下手指,重复上述操作多次。如果恢复良好,可以适当进行游泳、打乒乓球等运动,促进患者肩关节功能的进一步恢复。治疗每3 d 1次,持续2周。

1.5观察指标 (1)冈上肌弹性模量值:治疗前及疗程结束后即刻进行超声弹性成像检查,由同一名经验丰富的超声科医师测量3次,取平均值。冈上肌弹性模量值是反映肌肉弹性与硬度的基本参数,弹性模量值与硬度呈正比,弹性模量值越大,说明组织弹性越差,反之,组织弹性越好[10]。(2)疼痛程度评估:分别于治疗前及治疗2周后评价患者的疼痛程度。采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分评价患者的疼痛程度。0分:无痛;1～3分:轻微疼痛,能忍受;4～6分:疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～10分:患者有较强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲和睡眠[11]。(3)肩关节功能评估:分别于治疗前及治疗2周后评估患者的肩关节功能。采用Constant-Murley肩关节评分量表(Constant-Murley Scale,CMS)评分进行肩关节功能评定,主观和客观成分比例为35∶65,其中疼痛15分,日常生活活动能力20分,肩关节活动范围40分,力量测试25分。分数≥90分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差[12]。

2 结果

2.1两组治疗前后VAS评分比较 治疗前,两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组VAS评分均较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组的VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较分]

2.2两组治疗前后CMS评分比较 治疗前,两组CMS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组CMS评分均较治疗前显著升高(P<0.05),且观察组CMS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后CMS评分比较分]

2.3两组治疗前后冈上肌弹性模量值比较 治疗前,两组冈上肌弹性模量值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组冈上肌弹性模量值均较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组冈上肌弹性模量值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。观察组典型病例可视化针刀结合运动康复治疗前后冈上肌弹性模量值变化见图2。

ⓐ治疗前冈上肌腱弹性模量值;ⓑ治疗后冈上肌腱弹性模量值

表4 两组治疗前后冈上肌弹性模量值比较

3 讨论

3.1肩袖损伤属于中医痹证范畴。常因肝肾亏虚,筋骨劳损,风寒侵入肩部经络,肩部周围气血运行不畅,经络不通所致。治疗以活血化瘀、祛风散寒、通经活络、行经止痛为主。随着可视化技术的不断发展和普及,超声引导技术在临床疼痛治疗中的应用越来越广泛,特别是在肩关节疾病的治疗方面。

3.2超声弹性成像是一种可以观察和量化组织弹性的新技术,可用于评估正常肌肉和肌肉相关病变。当人体组织器官发生病变时,其弹性也会发生变化,弹性成像可以显示这种变化[13-14]。本研究通过可视化针刀精准治疗,利用超声弹性成像技术测量冈上肌治疗前后弹性模量值,为治疗前后病情变化及预后评估提供了可靠的客观数据。

3.3肩袖损伤中,冈上肌损伤率相对较高,因此肩袖损伤的治疗以冈上肌为主,临床疗效较好。可视化针刀可以明确肩袖损伤冈上肌的病灶位置和性质,在治疗过程中可以动态监测针刀与肩袖解剖部位组织的关系,松解冈上肌粘连,避免了传统针刀所存在的治疗位置不准确、剥离过度或松解不足等问题,也避免了对周围组织造成不必要的损伤,可以增加操作的安全性和疗效。针刀治疗肩袖损伤的原理是使用针刀对冈上肌起止点进行松解,通过切断少量过度紧张的肌腱纤维来松解肌腱与骨组织的异常粘连。还可以通过切割无菌炎症的软组织,切开筋膜,减轻肩袖局部过度的内应力,恢复正常的张力平衡状态,促进血液循环,改善局部微循环,从而减轻肩袖损伤造成的疼痛并改善肩关节功能。

3.4推拿手法能够理筋止痛以及舒筋通络,并改善血供情况,通过按、揉、点等手法治疗后,可帮助放松局部肌肉,有利于血液循环,从而促进肩关节功能康复[15]。结合运动关节手法能够调整盂肱关节、肩肱节律等,从而确保肩胛周围肌肉平衡,增加肩关节稳定性。

3.5主动健康是整体医学观和中医“治未病”理念的现代文化传承和弘扬。中医“治未病”核心体现在以预防为主,重在“未病先防、既病防变、瘥后防复”,是强调养生、早期干预、将病情控制在功能状态的科学理念。运动康复也是主动健康的一种促进健康模式的表现,运动康复治疗以生物力学和组织学为基础,指导患者进行肩关节活动,促进肩部肌肉松弛和血液循环,从而加速肩关节功能的恢复,减轻肩部疼痛,安全可靠。然而,治疗过程通常很缓慢[16-17]。研究表明,通过指导患者进行摆钟运动、牵引运动、肩关节屈曲、外旋等康复运动,可以促进肩部神经功能的自我恢复,降低交感神经紧张,促进血液循环,缓解肩部疼痛,改善肩关节功能。有效的运动康复训练还可以增强患者肩部肌肉的力量,提高肩关节的稳定性,从而改善患者的肩关节功能,避免肩袖损伤的再次发生[18-20]。

3.6在本研究中,两组患者治疗前VAS评分、CMS评分、冈上肌弹性模量值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。在治疗2周后,两组患者VAS评分、冈上肌弹性模量值低于治疗前,CMS评分高于治疗前。但观察组VAS评分、冈上肌弹性模量值低于对照组,CMS评分高于对照组(P<0.05)。提示两种治疗方法配合肩关节运动康复治疗均能有效缓解患者疼痛症状,促进肩关节功能的康复,但可视化针刀治疗肩袖损伤的效果优于推拿疗法。

综上所述,基于主动健康模式的非药物干预可视化针刀结合运动康复是治疗肩袖损伤的一种有效方法。本研究样本量少,随访时间短,其治疗肩袖损伤的作用机制有待进一步研究。