刘娅 王辉兵 赵丹珩 朱玉华 王方园 侯昭晖

(中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部 国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心 聋病教育部重点实验室 聋病防治北京市重点实验室 北京 100048)

先天性中耳畸形表现为鼓膜完整的传导性耳聋或混合性耳聋，符合手术指征的患者可在耳内镜或显微镜下探查听骨链，进而改善听力[1]。显微镜作为一种传统手术方式，具有可双手操作、方便磨骨和止血等优点。耳内镜是近年来备受关注的新型手术方式，其抵近观察、广角视野的优点受到许多耳外科医师的欢迎。本单位成立于2020 年4 月，是国内首个以耳内镜为特色的科室。本文回顾收集从科室成立到2022 年11 月间的先天性中耳畸形手术，从手术时间和术后听力2 个方面对比分析耳内镜手术和显微镜手术的特点，为中耳畸形手术提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾收集2020 年4 月—2022 年11 月在我科手术治疗的先天性中耳畸形患者18 例(21 耳，其中3例行双耳分期手术)，男性11 例、女性7 例；年龄最大45 岁，最小5 岁，平均26.4 岁，其中＜12 岁的儿童患者4 例；听力下降最长30 年，最短1 个月，平均9.4 年。有2 例(3 耳)为Treacher-collin 综合征所致中耳畸形，均合并外耳道狭窄，另外16 例非综合征性中耳畸形患者中有1 例合并耳廓畸形，其余患者均为单纯中耳畸形。

1.2 手术方法

由3 名经验丰富的耳外科医师采用耳内镜或显微镜完成手术。手术方式选择：术前诊断合并外耳道狭窄的3 耳计划采用显微镜手术，其余耳的手术方式取决于手术当天的设备情况，即这16 例患者随机采用耳内镜或显微镜进行手术，包括耳内镜组11耳、显微镜组7 耳。

采用显微镜手术时，先在耳道顶做一纵切口，然后在显微镜下自外耳道6 点、距鼓环0.6 cm 处沿耳道后壁斜形切开皮肤至第一切口内端，分离外耳道切口内侧皮肤至鼓环处，纤维鼓环下方暴露鼓室。手术需要凿除外耳道前上棘，电钻磨除或凿除部分耳道底部后上骨质，充分暴露听骨链。

采用耳内镜手术时，在耳道后壁距离鼓环6～8 mm 处做弧形皮肤切口，切口长度约为外耳道截面周长180～270°，在切口两端做纵行切口，分离“门”形外耳道皮瓣，纤维鼓环下方暴露鼓室。

手术采用部分人工听骨链赝复物(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)、全人工听骨链赝复物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)、耳屏软骨或镫骨活塞(PISTON)重建听力，具体方案取决于手术中探查听骨链畸形的情况。采用PORP 和TORP 时，人工听骨顶盘与鼓膜之间垫一小块耳屏软骨片。

1.3 听力学检查

所有患者采用纯音听力检测听力水平，采用0.5、1、2、4 kHz 的4 个频率计算气导(air conduction,AC)和骨导(bone conduction,BC)的平均纯音听阈，对比术后气骨导差(air bone gap,ABG)的变化。

1.4 统计学处理

采用SPSS 27.0 统计学软件进行非参数U检验，对比耳内镜和显微镜手术所需时间和听力变化，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者中耳畸形分型

中耳畸形分型方法：Ⅰ型，先天性镫骨固定；Ⅱ型，先天性镫骨固定伴听骨链畸形；Ⅲ型，先天性听骨链畸形，但镫骨足板活动；Ⅳ型，先天性蜗窗或前庭窗发育不全或重度发育异常。本研究21 耳中，Ⅰ型1 耳、Ⅱ型7 耳、Ⅲ型13耳[2]。本文所见听骨链畸形有砧骨缺如、砧骨长脚变短、锤骨畸形等。

2.2 术中听力重建情况

8 耳术中发现镫骨固定(耳内镜组1 耳、显微镜组7 耳)，其中显微镜组有3 耳术中发现面神经鼓室段遮挡前庭窗，未行听力重建手术；其余5 耳(耳内镜组1 耳、显微镜组4 耳)均行镫骨底板开窗+PISTON 植入术，其中耳显微镜组有3 耳因砧骨畸形，PISTON 挂于锤骨颈进行重建。镫骨底板活动的病例根据镫骨上结构的情况植入PORP 或TORP 进行听力重建，耳内镜组和显微镜组各有1 耳因镫骨形态异常，PORT 和TORP 均不适用，故采用软骨片置于镫骨与残余听骨之间进行听力重建。

2.3 手术时间和术后听力

耳内镜组平均手术时间为119 min，显微镜组为199 min，该组除去3 耳合并外耳道狭窄手术后，平均手术时间为188 min，较耳内镜手术时间长，且差异具有统计学意义(P=0.027)。

2 组各有3 例未参加术后随访，耳内镜组平均随访时间为10.3 个月，显微镜组为12.1 个月。2 组中各有1 耳术后ABG ≤5 dB，其中耳内镜组患者属于Ⅲ型畸形，砧骨体未发育，仅见部分砧骨长脚，并与镫骨头融合，砧骨长脚与锤骨软连接。术中以耳屏软骨置于镫骨表面，使其与锤骨联动，术后ABG 为3.75 dB；显微镜组患者亦属Ⅲ型畸形，术中发现砧骨长脚及镫骨上结构缺如，植入TORP 进行重建，术后ABG 为5 dB。此外，耳内镜组(PROP重建)和显微镜组(耳屏软骨重建)各有1 例患者术后听力无改善。其余患者术后听力均有不同程度提高。耳内镜组术前ABG 为(37.7±10.4)dB，术后为(20.3±9.5)dB，较术前缩小(16.3±17.8)dB；显微镜组术前ABG 为(40.2±10.6)dB，术后为(20.0±11.2)dB，较术前缩小(14.5±19.0)dB。U检验提示2 组患者手术前后听力变化差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

先天性中耳畸形的特点为鼓膜完整的传导性耳聋或混合性耳聋，诊断前需排除外伤、感染等病史，结合高分辨颞骨CT 排除手术禁忌证后可考虑手术探查，改善患者听力。显微镜是传统手术方式，其最大优点是术者可以双手操作，方便术中磨骨和止血，对重要结构的保护也有重要意义[3]。耳内镜具有抵近观察和广角视野的优点，能够更清晰地显示中耳畸形的状态，对中耳重要结构的显露也有较大优势，因此近年来受到耳外科医师的青睐[4-5]。但是耳内镜手术要求单手操作，在需要止血和磨骨的情况下不及显微镜，不过近年来耳内镜等离子手术器械和水镜的出现可以弥补这方面的不足[6]。此外，尽管耳内镜能够抵近观察中耳重要结构，但单手操作对重要结构的保护不及双手操作，因此，耳内镜手术要求具有丰富经验的耳外科医师完成。尽管如此，近些年耳内镜在国内外的耳科手术中的应用越来越多，也培养出不少在耳内镜手术方面具有专长的耳外科医师。

先天性中耳畸形通常合并外耳畸形，例如耳廓畸形或外耳道闭锁、狭窄，其畸形程度较为复杂，严重者不具备中耳探查手术指征，或者不能Ⅰ期进行中耳手术[7-8]。本文总结的所有病例经过颞骨高分辨CT 严格筛选，均具备Ⅰ期中耳探查手术指征。

事实上，每例中耳畸形患者在手术中的表现各有特点，例如有的砧骨长脚变短，有的锤骨发育不全，还有的砧骨体形态较小、镫骨足弓畸形……因此，有较多临床医师对先天性中耳畸形进行分型，用以指导听力重建手术。Teunissen等[2]根据144 例先天性中耳畸形患者的手术所见分为4 型：Ⅰ型为单纯镫骨底板固定；Ⅱ型为镫骨底板固定合并听骨链畸形；Ⅲ型为单纯听骨链畸形，镫骨底板活动；Ⅳ型为严重畸形，或先天性前庭窗或蜗窗发育不全。其中Ⅰ型和Ⅱ型可以行镫骨手术，Ⅲ型采用TORP 或PORP 等进行听力重建，Ⅳ型则不具备听力重建条件。本文所有患者采用该分型，根据结果进行听力重建。除每组各有1 例患者听力无改善以外，其余患者听力均较术前提高，但耳内镜组和显微镜组差异无统计学意义，与已有研究结果[9]一致。

尽管耳内镜和显微镜在手术效果方面没有明显区别，但本研究发现耳内镜手术的手术时间明显短于显微镜手术，究其原因可能是：①显微镜手术的皮肤切口需要缝合；②显微镜手术需要去除外耳道前上棘及部分外耳道底壁的骨质才能暴露术区。这2 步操作都会占用手术时间，并且缝合的皮肤还需要术后拆线，而耳内镜手术则更显得微创。本研究对比耳内镜和显微镜手术所需时间，结果与部分已有研究[10]一致。但也有研究报道耳内镜手术时间较显微镜长[9，11]，这可能与手术医师的经验或选择的病例有关。例如本研究在对比2 组的手术时间前，剔除了需要行外耳道成形的病例，使2 组病例具有可比性，即对比分析单纯中耳手术的病例，使结果更具说服力。

此外，耳内镜手术对保护鼓索神经、减轻术后切口附近麻木感等方面都具有优势。由于本文所总结的例数较少，没有对比不同畸形类型2 种手术方式的区别。随着耳内镜配套技术(等离子器械、水镜等)的进一步发展，相信耳内镜在中耳畸形手术中将更大限度发挥精细和高效的优势，大大提高耳科手术效率。