刘晖 李良 许珉 贾艳平张文

重建中耳传音结构，以提高听力为目的的鼓室成形术成为当今治疗慢性化脓性中耳炎的主流方法，因此听骨赝复物的材料选择非常重要。本研究通过对1998年11月～2007年6月国内外关于听骨链重建材料临床应用的文献进行Meta分析，客观评价各种听骨链重建材料的相对优劣性，旨在为临床听骨链重建材料的选择提供参考。

1 材料与方法

1.1研究对象 以国内外医学期刊发表的有关听骨链重建材料进行鼓室成形术的临床研究文献为研究对象。纳入标准：①不同材料在听骨链重建中应用的相关文献；②有关听骨链重建材料的选择、设计及生物学特性评价的相关文献；③疗效标准：选用气骨导差(air-bone gap，ABG)作为疗效指标，且疗效标准统一，即术后ABG≤20 dB。排除标准：①样本量过少(≤30例)、重复发表文献；②文献类型为综述、个人观点、媒体报道等；③疗效标准不统一。

1.2检索策略 电子检索(不设年限)中国期刊网专题全文数据库、中文科技期刊数据库VIP、中文生物医学文献数据库(CBM discV)、中文生物医学期刊目次数据库、中国生物学文摘数据库、OVID、ISI Web of Knowledge、MEDLINE、Cochrane图书馆(Cochrane Library), Science Citation Index (SCI)，结合手工检索1998 年11月～2007 年6月关于听骨链重建材料进行鼓室成形术疗效的对比文献。英文检索词为:“Artificial ossicle、ossicular reconstruction material、comprassion ”；中文检索词为:“人工听骨、听骨链重建材料、比较”。文献检索的语种限制为中英文。

1.3资料提取和质量评定 独立进行文献选择和资料提取工作，同一临床试验发表的文章作一篇文章处理，随机分配方案隐藏采用手册报告的计分方法，统计软件使用Cochrane协作网提供的Revman4．2。文献质量评定主要包括以下几个方面：①是否设有对照组；②是否包括不同病程及易混病例；③试验分组是否随机。若研究均采用以上标准，则实施、测量或选择性偏倚可能最低，依据Jadad[1]评分进行评定，分为1～5分，1～2分为低质量研究，评为B；3～5分为高质量研究，评为A。

1.4统计学方法 统计学处理采用Revman4.2 Meta分析软件。绘制每个纳入研究优势比(odds ratio, OR)及其95%可信区间(confidence intervals，Cl)，合并OR值及其 95% CI 的图示。

2 结果

2.1检索及纳入文献概况 共检出相关文献200篇，符合纳入标准的文献40篇，剔除研究目的与本文不符、不符合入选标准或数据不详的文章，最终纳入7篇文献15项研究，均为与疗效标准对照且可提取分层分析资料的研究，发表时间为1998 年11月～2007 年6月，其中钛质听骨7项研究、生物陶瓷听骨赝复物2项研究、自体听骨2项研究、多孔聚乙烯听骨2项研究，骨水泥2项研究(表1)。

表1 听骨链重建材料的文献资料

2.2纳入文献应用不同听骨链重建材料行听骨链成形术的疗效比较

2.2.1钛质听骨与自体听骨比较 钛质听骨与自体听骨相比较的两项研究结果均显示疗效无明显差异(图1)。Ceccato[5]的研究中钛质听骨组的平均气骨导差为16.9 dB,自体听骨组的平均气骨导差为20.5 dB,差异无统计学意义，按照疗效判定标准ABG≤20 dB，自体听骨组有效率为62%，而钛质听骨组为61%。 Geyer[7]认为与其他材料相比，自体听骨在听骨链成形术后短期疗效并不差，但是随着时间延长自体听骨会被溶解吸收，从而导致听力下降。

2.2.2钛质听骨与多孔聚乙烯疗效比较 Meta分析表明钛质听骨较多孔聚乙烯在听骨链成形术后听力改善明显(图2)。Neff等[6]报道使用Spileheh和Theis钛质全听骨赝复物进行18例听骨链重建手术，平均随访8个月，无脱出，成功率为89%，平均气骨导差23 dB，将其与作者既往用多孔聚乙烯全听骨赝复物进行相同手术的资料(133例患者，成功率67%)比较，前者疗效明显优于后者，尤其在4 kHz左右，平均气骨导差17 dB。

2.2.3钛质听骨与骨水泥比较 钛质听骨与骨水泥的疗效比较无明显差异(图3)，说明骨水泥作为一种听骨链重建材料具有相当好的生物相容性。Geyer[7]认为骨水泥与钛质听骨生物相容性相差不大，但是钛质听骨的优点在于重量比较轻。

2.2.4钛质听骨与生物陶瓷比较 Meta分析示钛质听骨与生物陶瓷之间疗效无明显差异(图4)。Truy[4]的研究中，按照疗效判定标准气骨导差≤20 dB，羟基磷灰石部分听小骨重建组有效率为63.2%，钛质听骨组为72%；羟基磷灰石全听小骨重建组有效率为50%，钛质听骨组为45.8%，两种材料在总体疗效上无明显差异，但是不同手术方式效果不同。张官萍等[3]按不同手术方式、不同听骨植入方式分别进行生物陶瓷和钛金属短期疗效分析，两组在年龄、性别、疾病等方面均具可比性，剔除手术方式、听骨植入方式、手术医生的影响，结果表明生物陶瓷和钛金属两组术后听力结果差异无统计学意义。

2.3敏感性分析 将各项研究分别使用固定效应模型和随机效应模型进行Meta分析，结果显示，合并OR值的点估计和区间估计无明显改变，说明纳入研究的文献质量稳定。

3 讨论

选择合适的听骨赝复物材料，必须考虑到材料的生物相容性、引发感染的机会、重量、塑形的难易程度、声导性能等。本文综合国内外关于听骨链材料对听骨链成形术的疗效的研究，系统分析后发现钛质听骨较多孔聚乙烯疗效好，不同听骨赝复物材料各有优缺点。

3.1自体材料 本文所纳入的两项研究中自体听骨与钛质听骨相比较疗效无明显差异，但是Geyer等[7]平均随访时间仅1.5年。长期随访发现[9]，自体听骨有不同程度的吸收和溶解可能，尤其是自体软骨。自体残存听骨常带有微小病灶，或因体积较小临床应用受到限制。自体皮质骨各方面性能均较好，但取材后加工塑型较困难，亦未能广泛应用。

图1 钛质听骨与自体听骨疗效分析

图2 钛质听骨与多孔聚乙烯疗效分析

图3 钛质听骨与骨水泥疗效分析

图4 钛质听骨与生物陶瓷疗效分析

3.2同种异体材料 由于文献来源问题，本研究未查到与同种异体材料相比较的相关文章。同种异体材料生物相容性好，声导性能好，塑形相对简单，但其来源有限，需要保存设备，并且可能传染疾病，国外许多耳科医生不赞成使用。

3.3人工材料 目前人工材料在听骨链重建术中得到了广泛应用，有以下几种。

3.3.1金属 钛是目前应用最多、生物相容性最好的人体植入材料。本文所选取的文献中均包括钛钢，Meta分析显示，与其他人工材料相比，其疗效更佳。Menendez-Colino等[10]报道使用钛质全听骨赝复物23例，总体成功率为87%，没有赝复物脱出发生，作者认为使用质量轻的钛质听骨是该组患者成功率高的原因之一。

3.3.2塑料 多孔高分子聚乙烯(plasti-pore)最早应用于20世纪70年代，其特点是无毒性，质轻多孔，而且易于切割塑形。本组文献中Hillman等[2]分别用高密度多孔聚乙烯和钛质听骨进行听骨链重建，成功率分别为60%和45.3%。House耳研所曾报道[11]1 045例用高密度多孔聚乙烯进行听骨链重建的患者，平均随访19.9个月，术后平均气骨导差为19.2 dB,有效率62.9%，脱出率为4%。但其生物相容性不理想，长期效果难以肯定，使其应用受到一定限制。

3.3.3生物陶瓷 现在应用较多的是羟基磷灰石陶瓷(hydroxiapatite, HA)，本研究纳入的文献对比发现，生物陶瓷和钛金属两组术后的听力结果差异无统计学意义。Rondini-Gilli等[12]用羟基磷灰石赝复物为100例患者行鼓室成形术，部分听骨和全听骨赝复物的成功率分别为67%和50%。与其他材料相比，HA稳定性较好。Grote等[13]经动物实验证实多孔型羟基磷灰石与骨质间存在骨传导作用。但此类材料有质硬易碎、不易修剪等缺点。

3.3.4骨水泥 本文所引文献中骨水泥与钛质听骨相比较，疗效无明显差异，说明骨水泥作为听骨链重建材料生物相容性好，Goebel等[14]使用商品化的MimixTM，将其用于残缺听骨之间架桥，或者加固其他听骨赝复物和残余听骨之间的连接，共行25例手术，随访11个月，术后平均气骨导差16 dB, 赝复物无脱出。但其缺点为应用局限，目前仅少量应用于修补小的听骨链缺如。

3.3.5复合材料赝复物 由于合适文献的来源问题，本研究未纳入复合材料听骨赝复物有关文献。它是用两种以上的材料结合制造的听骨假体，可以充分结合各种材料的优势，避免其劣势，多是用羟基磷灰石赝复物作为顶盖(利用其与鼓膜生物相容性好的优点)，而用易于切割的塑料材料或复合塑料材料作柄。Goldenberg等[15]和宋为明等[16]利用复合人工听小骨，通过动物实验临床验证，认为此类听小骨在位良好，无脱出、移位现象，听力提高满意。复合材料赝复物充分结合两种甚至多种材料的优势，避免了单一材料的劣势，可能是今后首选的听骨赝复物材料。

本次Meta分析根据一定的检索策略检索了国内外主要数据库，检索的范围包括国内外所有公开发表的文献，未设年限，在一定程度上综合了国内外有关听骨链重建术材料选择的研究。另外，本文对于听骨链重建材料分别用固定效应模型和随机效应模型估计其合并的OR值，结果非常接近，但是，由于本文选取的文章数量较少，对结果的准确性可能有一定的影响。

4 参考文献

1 Jadad AR,Moore A,Carroll D,et al.Assessing the quality of reports of randomized dinical trials: Is blinding necessary[J].Control Clin Tridls,1996,17:1.

2 Hillman TA, Shelton C. Ossicular chain reconstruction: Titanium versus plastipore[J]. Laryngoscope, 2003, 113:1 731.

3 张官萍,巫爱霞,李永奇，等. 生物陶瓷及钛金属人工听骨在鼓室成形术中的短期临床疗效分析[J]. 中华耳科学杂志，2007,5：136.

4 Truy E, Naiman AN, Pavillon C, et al. Hydroxyapatite versus titanium ossiculoplasty[J]. Otol Neurotol,2007,28:492.

5 Ceccato SB, Maunsell R, Morata GC, et al. Comparative results of type II ossiculoplasty: Incus transposition versus titanium PORP[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord),2005,126:175.

6 Neff BA, Rizer FM, Schuring AG, et al. Tympano-ossiculoplasty utilizing the Spiggle and Theis titanium total ossicular replacement prosthesis[J]. Laryngoscope,2003,113:1 525.

7 Geyer G, Rocker J.Results after rebuilding the ossicular chain using the autogenous incus, ionomer-cement-and titanium implants (tympanoplasty type III)[J]. Laryngorhinootologie,2002,81:164.

8 Maassen MM, Zenner HP. Tympanoplasty type II with ionomeric cement and titanium-gold-angle prostheses[J]. Am J Otol,1998,19:693.

9 Merchent SN,Nadol JB Jr.Histopathology of ossicular implants[J].Otolaryngol Clin North Am,1994,27:813.

10 Menendez-Colino L, Bemal-Sprekelsen M, Alobid I, et al. Preliminary functional results of tympanoplasty with titanium prostheses[J]. Otolarymgol Head Neck Sung, 2004,131:747.

11 House JW, Teufert KB. Extrusion rates and hearing results in ossicular reconstruction[J]. Otolaryngol Head Neck Sung, 2001,125:135.

12 Rondini-Gilli E, Graycli AB, Tormin PF, et al. Ossiculoplasty with total hydroxylapatite prostheses: Anatomical and functional outcomes[J]. Otol Neurotol,2003,24:543.

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14 Goebel JA, Jacob A. Use of hydroxyapatite bone cement for difficult ossicular reconstruction[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005,132:727.

15 Goldenberg RA, Driver M. Long-term results with hydroxyapatite middle ear implants[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000,122:635.

16 宋为明，谢华顺，张龙城，等.HA-BMP复合人工听小骨临床应用初步报告[J].中国听力语言康复科学杂志，2004(4):12.