蔡弢艺 陈志达 张哲明 林斌 蒋元杰

胸腰椎爆裂骨折是临床上常见的骨折，约占脊柱骨折的40%，常常导致持续性胸腰背痛、脊柱后凸和神经功能障碍，对病人的身体、心理及社会、经济状况产生严重影响［1-3］。胸腰椎爆裂性骨折通常涉及椎体后壁结构的破裂，骨折块可能侵入椎管并压迫脊髓或马尾神经，从而导致相应的神经功能障碍［4］。目前大多数学者认为对于存在不稳定、后凸角大于15°或伴脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折病人，均提倡手术治疗［5］。手术目的是恢复椎体的高度，减轻椎管压迫、矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性［6］。手术方式主要包括前路、后路和前后联合入路。后路经多裂肌椎弓根螺钉固定因操作简便、损伤小、并发症少等优点，已成为治疗胸腰椎爆裂性骨折的主要手术方式［7-8］。然而，我们在临床工作中发现不同骨折类型的复位效果、伤椎后凸矫正率及内固定松动率等方面存在差异。A4 型骨折椎体框架结构破坏，复位率低，在内固定去除或者还未去除期间可能出现椎体高度丢失。因此，本研究采用回顾性病例对照研究分析2019 年1 月至2021 年12 月我院收治的66 例AO Spine 分型［9］为A3、A4 型的胸腰椎压缩骨折病人临床资料，比较两种骨折类型病人采用后路体位复位联合椎弓根钉撑开复位固定治疗的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①有外伤史且经X 线片、CT 和MRI确诊为单节段胸腰椎骨折；②年龄19～65 岁；③胸腰椎骨折AO Spine分型为A3、A4型；④受伤时间在2 周内的新鲜骨折；⑤胸腰椎损伤分类及损伤程度评分（TLICS）≥4分。

排除标准：①严重骨质疏松或其他原因所致的病理性骨折；②骨折椎体既往有外伤史或手术史；③存在脊髓神经压迫症状需要减压；④病例资料不完整或失访。

二、一般资料

按照上述纳入及排除标准，共纳入66例胸腰椎骨折病人，其中男40 例，女26 例；年龄为（48.14±5.73）岁（26～60岁）。根据AO Spine分型分组：A3组37 例，A4 组29 例。A3 组病人美国脊髓损伤协会（ASIA）分级均为E级；A4组中，27例ASIA分级为E级，2 例ASIA 分级为D 级。两组病人年龄、性别、身体质量指数（BMI）、损伤节段等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。病人术前均行胸腰椎正侧位X线片、三维CT、MRI明确椎体骨折情况、脊髓压迫情况等。

表1 两组病人一般临床资料比较

三、治疗方法

所有病人均由同一组高年资主任医师进行手术。病人全身麻醉后俯卧位于手术床上，双上肢自然摆放于头的两侧，用两个相同的圆枕，一个垫在双侧乳头连线下面，一个垫在双侧髂前上棘下面，悬空腹部使脊柱处于过伸状态。常规消毒铺巾，“C”型臂X 线机正侧位定位伤椎位置，以伤椎为中心取后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织。采用棘突两侧多裂肌和最长肌间隙分离进入，显露伤椎及上下椎的小关节突；分别以横突平分线与关节突外缘线的交点在伤椎及上下椎插入定位针，正侧位透视定位满意后置入长度合适的椎弓根螺钉，伤椎上下椎弓根钉置入尽量平行于上终板，伤椎采用短钉，朝向椎体中下1/3，透视确认椎弓根螺钉位置。

利用手术床将上身抬起，“C”型臂X 线机透视确认椎体前缘高度部分恢复。选取长短合适的连接棒，在原有生理曲度的基础上预弯（弧度稍大于伤椎部位生理曲度），将连接棒放置于两侧椎弓根钉尾部凹槽内，先固定尾侧，使用头端撑开方式进行撑开复位，固定头尾端螺钉后，在伤椎及头端螺钉间作二次撑开。透视确保伤椎部位生理曲度、伤椎前缘椎体高度及椎弓根螺钉位置满意后，生理盐水彻底冲洗切口，留置负压引流管后间断缝合筋膜及皮下组织，皮下连续缝合关闭切口，无菌敷料加压包扎。

术后常规止痛、消肿，抗生素预防感染，预防深静脉血栓，严密观察生命征变化。术后24 h行直腿抬高训练，术后第2 天在胸腰部支具保护下下床活动，逐步负重。术后6 周、3 个月复查决定是否继续佩戴支具。术后9～12 个月视骨折愈合情况择期取出内固定。

四、疗效评定

记录术中手术时间、出血量、并发症发生情况。术后3 天、3 个月、6 个月、末次随访时复查X 线片明确内固定位置及骨折愈合情况，并测量伤椎前缘高度比、伤椎后凸角和局部后凸Cobb角。同时记录病人术前、术后3天、末次随访时腰部疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，以及术前、末次随访时的Oswestry 功能障碍指数（ODI）。

五、统计学方法

计量数据资料用均数±标准差表示，计数资料以例数表示，数据分析采用SPSS 21.0 软件（IBM 公司，美国）。A3组和A4组之间伤椎后凸角等计量资料的比较采用两独立样本t检验；组内不同时相点相关数据的比较先采用重复测量方差分析，再行两两比较。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结果

所有病人均获得随访，随访时间为（13.45±3.53）个月（11～18个月）。66 例均顺利完成手术，术后切口均一期愈合，无感染、术中脊髓神经及血管损伤等并发症。2 例术前ASIA 分级D 级的A4 型病人中，1例病人在半年随访时，神经功能恢复到了E级，1 例仍为D 级。两组病人手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组病人手术时间、术中出血量、住院时间比较（±s）

表2 两组病人手术时间、术中出血量、住院时间比较（±s）

组别A3组A4组t值P值例数37 29--手术时间（min）97.92±21.54 95.37±26.62 0.357 0.740术中出血量（mL）115.43±24.78 119.85±33.97-0.383 0.762住院时间（天）9.35±2.17 9.18±2.36 0.304 0.722

两组术后3天和末次随访时的VAS评分均较术前明显改善，末次随访时的ODI 指数较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。但是，两组间各时间点的VAS评分、ODI指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组病人手术前后指标比较（±s）

表3 两组病人手术前后指标比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别A3组A4组t值P值组别A3组A4组t值P值例数37 29伤椎前缘高度比（%）--例数术后3天2.86±0.62*2.72±0.58*0.936 0.353末次随访2.28±0.46*2.37±0.38*-0.850 0.398 ODI指数（%）术前73.38±15.79 74.62±14.81-0.325 0.746末次随访17.63±3.22*16.82±2.65*1.095 0.278术前53.60±8.59 54.91±9.63-0.583 0.562术后3天89.14±4.79*85.72±5.17*2.780 0.007术后6个月88.38±4.82*82.82±4.18*4.693＜0.001末次随访87.74±4.48*80.21±4.19*6.612＜0.001 VAS评分（分）术前7.52±1.72 7.83±1.90-0.694 0.490伤椎后凸角（°）术前22.63±6.27 22.41±7.13 0.133 0.895局部后凸Cobb角（°）37 29--术后3天6.67±2.13*8.36±2.49*-2.970 0.004术后6个月6.85±1.94*9.62±2.12*-5.191＜0.001末次随访7.12±2.56*10.83±2.25*-5.862＜0.001术前18.66±6.90 19.41±7.72-0.133 0.895术后3天4.72±1.83*5.21±2.78*-0.861 0.392术后6个月4.95±1.96*5.62±2.69*-1.171 0.246末次随访5.35±1.72*5.73±2.41*-0.747 0.458

两组术前的伤椎前缘高度比、伤椎后凸角及局部后凸Cobb 角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。术后3天时，两组病人的伤椎前缘高度比均较术前显著提升，其中A3 组的改善更为明显，而后随时间推移，两组数据均有所缓慢下降；两组病人术后3 天时的伤椎后凸角及局部后凸Cobb 角均较术前明显降低，其中A3 组的改善更为明显，而后两组数据均缓慢略有上升。A3组术后3天、术后6个月及末次随访时的伤椎前缘高度比显著高于A4组，伤椎后凸角显著低于A4 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组间术后3天、6个月及末次随访时的局部后凸Cobb 角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1、2。

图1 病人，男，33 岁，L1椎体A3 型爆裂性骨折，行后路体位复位联合椎弓根钉撑开复位固定 a、b：术前X线片示L1椎体爆裂性骨折；c、d：术前MRI示L1椎体新鲜骨折，在T1像为低信号，T2像为高信号；e、f：术前CT示L1椎体爆裂性骨折，累及椎体上终板及后壁；g、h：术后3天复查X线片见L1椎体高度复位良好；i、j：术后6个月复查X线片示内固定在位，L1椎体高度良好；k、l：术后1年复查X线片示内固定在位，L1椎体高度未见丢失

图2 病人，女，26岁，L1椎体爆裂性骨折（A4型），行后路体位复位联合椎弓根钉撑开复位固定 a、b：术前X线片示L1椎体爆裂性骨折；c、d：术前MRI示L1椎体新鲜骨折，在T1像为低信号，T2像为高信号；e、f：术前CT示L1椎体爆裂性骨折，累及椎体上下终板及后壁；g、h：术后3天复查X线片见L1椎体高度复位良好；i、j：术后6个月复查X线片示内固定在位，L1椎体高度良好；k、l：术后1年复查X线片示内固定在位，L1椎体高度未见丢失

讨论

一、后路体位复位联合椎弓根钉撑开复位的疗效

胸腰椎爆裂性骨折是由轴向压缩力和屈曲力造成的，因此通过牵引和过伸体位可以实现骨折复位，在后路手术中，主流辅助技术主要是体位复位联合椎弓根钉撑开复位固定。体位复位在胸腰椎爆裂性骨折后压缩和后凸畸形的复位中起着重要作用。一项三维有限元模型研究表明体位复位通过在椎间盘的集中应力来恢复骨折椎体的正常高度并纠正后凸，且随着后纵韧带的复位可以将椎管内的骨块推入复位空间并实现良好的复位［10］。

目前体位复位方式包括：①胸背部及髋部垫枕体位复位；②利用手术床折叠技术将伤椎置于顶点，实现复位；③术前在病房利用垫枕进行复位，复查复位改善后术中再次利用椎弓根钉撑开进行二次复位；④麻醉后先仰卧位利用手术床进行折顶，仰卧位病人更有利于过伸，复位后再翻身进行固定。本研究采用了胸背部及髋部垫枕体位复位的方式。器械复位目前尚未有统一、标准的复位过程，主要方式包括：①固定尾侧，头端撑开；②固定伤椎，上下撑开；③利用后方韧带完整性进行椎弓根钉撑开复位；④利用关节突关节加压撑开复位［11］。随着微创技术的不断发展，逐渐出现了微创方式撑开复位。王彪等［12］使用经皮自撑开复位螺钉系统进行椎弓根钉加压复位，骨折复位和后凸畸形矫正满意。本研究采用后路体位联合椎弓根钉撑开复位固定的手术方式，研究结果显示A3 及A4 型病人的伤椎前缘高度比、伤椎后凸角及胸腰椎局部后凸Cobb角均得到显著改善。Jeon等［13］和Cho等［14］也报道体位复位联合器械复位后椎体高度和后凸角度均得到明显改善。

二、伤椎短钉固定的优点

伤椎螺钉的空间位置对于骨折椎体高度的影响目前存在争议，从解剖学上看，椎弓根一般位于椎体中上1/3处，靠近上终板一侧，并且大部分胸腰椎骨折为上终板的损伤，下终板的损伤相对较少［15］。因此我们认为复位上终板是椎体高度恢复及减少术后再丢失的关键。有研究将伤椎内螺钉的空间位置分为平行上终板、椎体中部及朝向下终板三类，并进行对比分析，结果表明伤椎内螺钉朝向下终板的病人椎体前缘和中间高度丢失率明显高于其他两组，伤椎成角逐渐增大，增加了远期遗留椎体后凸畸形的风险［16］。本研究伤椎置钉方向朝向下终板，同时采用短钉固定，复位过程中头尾侧撑开紧张的前纵韧带，再利用下位关节突作为支点，进行伤椎二次撑开，在A3型骨折中均取得了良好复位效果。

三、胸腰椎骨折复位丢失原因

文献报道胸腰椎骨折的复位率并不高［17］。无法达到复位的主要问题包括：①骨质疏松导致上下椎弓根钉无法承受撑开力量；②在置钉过程特别是伤椎置钉时出现了门型效应，内聚的椎弓根钉阻挡了中央骨块复位，也有文献报道伤椎置钉可能固定中央骨块，导致无法复位［18］；③椎体复位的过程通过前纵韧带紧张恢复前柱高度，再通过后纵韧带紧张复位突入椎管的骨块，如果椎体高度无法恢复，后方骨块亦将无法复位；④椎体骨折后出现压缩，复位后大概率出现空洞征象，后期椎体高度进一步丢失；⑤与四肢创伤不同，胸腰椎骨折在多次复位后可能出现椎弓根钉松动，或者在撑开过程中因担心过度复位导致神经功能损害，因此术中在脊柱力线得到一定纠正后，应避免过度追求解剖复位。我们的研究表明，与A4型骨折相比，A3型病人术后伤椎前缘高度比和伤椎后凸角的改善效果更为显著。考虑可能因素：①既往报道胸腰椎骨折椎体周围复位率较高，中央骨块复位率较低［19］，A4 型骨折椎体框架结构破坏，复位过程中中央骨块周围无软组织牵拉，复位率低；②头尾端椎弓根钉由于置钉、体位因素在撑开过程中难以保证上下终板一致的撑开力，往往一端无法撑开。同时我们也观察到，虽然A4型骨折的完整复位率不高，但术后病人力线、VAS 评分、ODI 指数均能得到明显改善，这与Xue等［19］的研究结果类似。

综上所述，后路体位复位联合椎弓根钉撑开复位固定治疗A3、A4 型胸腰椎骨折时虽有部分病人无法达到伤椎椎体骨折块及高度的完全复位，但只要力线得到改善，并不会对病人预后造成影响。我们下一步将进行大样本随机试验、多中心研究，以进一步评估后路体位复位联合椎弓根钉撑开复位固定治疗A3、A4型胸腰椎骨折的疗效。