许基平 杨光 练正秋 李玲△(.成都市第三人民医院 输血科，四川 成都 6003；.四川省人民医院 输血科)

迟发性血清学输血反应[1](delayed serologic transfusion reaction，DSTR)指患者无溶血的临床症状，可检测到新出现的、有临床意义的红细胞抗体，直接抗人球蛋白试验(direct antiglobulin test， DAT)阳性或红细胞抗体筛查阳性。 DSTR是根据血清学结果来定义，出现阳性结果是输血反应唯一证据，患者无临床表现及并发症，不需要特殊治疗[2-3]。 但及时检出相关抗体，选择相应抗原阴性红细胞(red blood cell，RBC)输注，可避免再次输入抗原阳性RBC 刺激免疫系统，产生大量同种抗体，防止DSTR 发展成迟发性溶血性输血反应(delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR)[2]、急性溶血性输血反应或超溶血性输血反应[3]。 我们回顾性分析6 名DSTR 患者输入抗原阳性RBC 前后输血相容性检测及实验室指标情况，总结其规律，为临床安全有效、科学合理输血并及时开展输血反应调查提供参考，报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2020 年4 月至2021 年7 月在成都市第三人民医院或四川省人民医院申请血型鉴定、意外抗体筛查及输血的患者，共6 名。 本研究经成都市第三人民医院伦理审批(2023-S-193)。 检测标本为:患者输血前标本(仍在输血后7 d 保存期内留用检测)及患者此次申请检测所采集的血液标本(输血后)。 近期在外院输血患者，联系输血所在医疗机构获取输血前配血、意外抗体筛查(简称抗筛)及输血信息，具体资料见表1。

表1 6 名患者资料

1.2 试剂与仪器 ABO、RhD 血型定型检测卡(批号:ABR232H，ABR180H，ABR169J)、抗人球蛋白检测卡(抗-IgG，C3d 批号:AHC168F，AHC156H，AHC219J，AHC178J；抗IgG(批号:IGC094H，IGC081F，IGC083F) 为奥森多Ortho Biovue 卡；抗人球蛋白检测试剂盒(抗-IgG 批号:20195101，抗-C3d 批 号 20205201)、 抗-E ( 批 号: 20203201)、 抗-e(20193301)、抗-C(20203001)、抗-c(批号20203101)，样本释放剂(酸放散试剂，批号20202102)及ABO 血型反定型用红细 胞 试 剂 盒( 批 号: 20215306， 20205317， 20205325，20205323)，均为上海血液生物医药产品；抗体筛选RBC 试剂( 批 号: 202101017， 202009024， 20200813， 202007016，202004010)、样本释放剂(酸放散试剂，批号:20202102)为江苏力博医药产品。 抗体鉴定 16 系谱细胞(批号:8000452938， 8000450935， 8000452690， 8000451450，8000450707，8000450936)、抗-JKa(批号:8000261569)、抗-JKb(8000256767)、抗-Fya(批号:8000242985)、抗-Fyb(批号:8000242987)、PEG 4000 20%(批号:8000453820)，均由Sanquin 提供；自制IgG 抗-D 致敏RBC；低速离心机(KDC-1044，科大创新)，医用高速离心机(JW-2017H，安徽嘉文)，离心机(KA2200，久保田)，离心机(Ortho Biovue，强生)。

1.3 方法 采用微柱法进行ABO 和RhD 血型鉴定、抗筛、交叉合血、抗体鉴定、直接抗人球蛋白试验并采用试管法分型及复查抗筛；试管法或微柱法检测RBC 表面抗原(DAT 阳性者放散至阴性再检测)；酸放散液鉴定患者RBC 表面致敏抗体； 聚乙二醇(PEG)增强抗原与抗体反应；毛细管高速离心分离患者自身RBC 和输入RBC。 凝集强度判断参照文献[4-5]。 在室温(22℃～25℃)参照文献[4-5]并严格按照相应试剂、仪器说明书进行操作。 患者标本中检出同种抗体且近期有输血史，联系患者输血所在医疗机构，询问核实患者输血前交叉合血、抗筛及输血后临床及实验室检查情况。

1.4 输血疗效判断 RBC 输注效果判定标准[6]:输注RBC后24 h 内复查血红蛋白(Hb)，将仍存在失血、血液稀释、再次输血等原因排除后与输血前比较。 以输RBC1U 为例，显效:输注后24 h Hb 增加量不低于5(g/L)×60/患者体重；部分有效:输注后24 h Hb 增加量低于5(g/L)×60/患者体重，高于输注前；无效:输注后24 h Hb 增加量低于输注前。 查阅患者病例包括病史、体格检查，关注是否有溶血临床症状和体征、输血后贫血缺氧症状是否改善及输血后Hb(患者1 输血后2 个月内，其余患者1～28 d)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、乳酸脱氢酶(LDH)情况，关注输血后RBC 长期存活情况。

2 结果

2.1 患者近期输注ABO、RhD 同型悬浮RBC 前抗筛及交叉合血情况 见表2。

表2 患者输血前抗筛、交叉合血情况

2.2 患者近期输血后抗筛、交叉合血、DAT 结果 6 名患者DAT 阳性，微柱法呈双群(bouble cell population，dcp)，试管法显微镜下呈混合视野(mixed field，mf)，试验以AB 型血浆(ABs)做阴性对照，自制IgG 抗-D 致敏RBC 后作弱阳性对照，患者微柱法抗筛及交叉合血情况，盐水试管法抗筛均为阴性，见表3。

表3 6 名患者抗筛、DAT 及与献血者交叉合血结果

2.3 抗体鉴定 患者抗筛:1)阳性，谱细胞鉴定抗体特异性；2)弱阳性，采用PEG 增强，谱细胞鉴定抗体特异性；3)阴性，PEG 增强复查，若抗筛变阳，谱细胞鉴定抗体特异性。 当放散液与抗筛细胞凝集强度4＋，倍比稀释放散液，选择与抗筛细胞凝集强度1＋～2＋的稀释度再做抗体鉴定，见表4。

表4 6 名患者抗体鉴定

2.4 患者RBC 毛细管高速离心后DAT 结果 6 名患者RBC经毛细管高速离心后，复查近心端和远心端DAT，见表5。

表5 近心端和远心端DAT 结果

2.5 患者RBC 毛细管高速离心后抗原分型 毛细管离心分离患者RBC 后，两群细胞分别做相应抗原分型以明确患者本身抗原，与检出的同种抗体相互验证，同时，查找患者产生同种抗体原因。 7d 内输入RBC 患者核实相应抗原表型以验证毛细管离心结果，实验仅检测检出同种抗体对应抗原分型，未做Kell 和MNS 系统抗原分型，见表6。

表6 6 名患者RBC 毛细管离心分离后近心端及远心端RBC 抗原分型

2.6 患者近期输入抗原阳性RBC 后患者临床及实验室指标监测情况 患者1 输血前Hb 45g/L，输注交叉配血相合悬浮RBC 4 U 后，Hb 上升至73 g/L，预期上升不低于25.85 g/L，实际上升28 g/L，输血后DBIL、IBIL 、LDH 均在正常范围内，结果见图1。 所有患者输血后均无黄疸、畏寒、寒颤、发烧、腰或背部疼痛、低血压、血红蛋白尿、鼻出血、少尿、无尿、肾衰竭、弥散性血管内凝血、静脉输住处无疼痛及出血；DBIL、IBIL 、LDH 均在正常范围内；Hb 上升高于显效最低标准。

图1 患者1 输血前后Hb、TBil、IBil、LDH 情况

3 讨论

1990 年，Ness 等[7]引入了DSTR 一词，其常见于多次输血患者，并将DHTR 界定为有溶血临床症状和实验室证据的DSTR。 Vamvakas 等[8]指出DSTR 出现频率大概是DHTR 4倍左右。 Siddon 等[3]详细阐述DSTR 和DHTR 病理生理、治疗和预防，指出随着时间的推移，同种抗体不能检出是主要风险因素，同时提供了普通患者及镰状细胞性贫血患者最有可能迅速消失的抗体信息。 Stack 等[9]指出输血后抗筛随机，伴随着同种抗体消失，输血诱导产生的同种抗体大约只有1/3 被检测到。 Sloan 等[10]建议输注RBC 后1～4 个月门诊随访，筛查意外抗体，以提高同种抗体检出率。 但以上研究中均未描述DSTR 相关抗体具体检出过程。

6 名患者DSTR 相关抗体检出情况:患者既往多次输血且近期有输血史，检测中发现:1)患者血浆、RBC 放散液中检出同种抗体，DAT 微柱法呈不同程度凝集且有分群，试管法分型为IgG 型，显微镜下呈mf；2)患者进行相应抗原分型时:患者1～5 采用试管法，镜检呈mf；患者6 微柱法分为两群。为证实是否因近期输入抗原阳性RBC 所致，采用毛细管高速离心分离患者自身RBC 和输入RBC。 离心后:近心端DAT 阴性，远心端阳性(微柱法呈双群，试管法镜检呈mf)；近心端相应抗原分型阴性(患者本身抗原)，与检出的同种抗体相互验证； 远心端查找到刺激患者产生同种抗体的抗原阳性RBC。 结合临床资料，患者非自身免疫性贫血(AIHA)、血清中蛋白不高、输血前抗筛及次侧交叉配血相合，可推测患者输入抗原阳性RBC 后刺激机体产生同种抗体，两者相互结合，致患者DAT 和自身对照阳性、交叉配血不合。

患者3～5 采用PEG 反应检测体系，常规微柱法抗筛阴性或弱阳性，PEG 增强后可检出同种抗体。 查阅文献，使用PEG 可提高DSTR 和DHTR 发现率，同时，DHTR 发病率下降而DSTR 发病率显著增加[11-12]。 6 名患者DAT 均为阳性，但DAT 不是输血相容性检测常规项目，常由查找次侧配血不合原因而发现，然而其在输血相容性检测中仍有独特价值[13]，其放散试验可增加同种抗体检出[14-15]，但常被忽略[16]，我们应重视近期有输血史患者DAT 阳性结果。 同时，RBC 被致敏并不一定代表其寿命变短，患者1 输血2 个月后血液标本中可检出输入的相应抗原阳性的RBC，而毛细管高速离心分离患者自身和输入RBC 可以不受献血者标本保存时间及患者异地就医无法获取献血者标本限制。 结合6 名患者临床及实验室结果，总结患者输入抗原阳性RBC 前后特点:1)抗原阳性RBC 供者与患者输血前交叉配血相和；2)输血前，患者抗筛阴性；3)患者有多次输血史；4)患者非AIHA 且血清中蛋白不高；5)患者输入抗原阳性RBC 产生同种抗体，抗体较多时，抗筛阳性，DAT 阳性(微柱法呈双群)，分型为IgG 型(试管法镜检呈mf)；6)患者产生同种抗体较少时，优先结合到输入的抗原阳性RBC 上，患者抗筛阴性或弱阳性，主要表现为交叉配血不和、DAT 阳性(微柱法呈双群)，DAT 分型为IgG 型(试管法镜检呈mf)；7)患者输入抗原阳性RBC 后无溶血的临床症状、体征及实验室证据；8)输入的抗原阳性RBC 被IgG 抗体致敏后，仍可长期存活，毛细管离心后可检测到相应抗原RBC，Hb 上升显效。

综上所述，多次输血且近期有输血患者，当血浆或RBC放散液中检出同种抗体；当微柱法出现双群或试管法镜检出现mf:DAT 由阴转阳性，分型为IgG 型时；检出同种抗体，做相应抗原分型时；交叉配血由相合转为不和时，均应怀疑是否发生DSTR 或DHTR，及时启动输血反应调查程序，与临床医生及时沟通，关注患者溶血相关症状和体征，持续检测输血后Hb、DBIL、IBIL、LDH，记录输血后1 ～28 d 相关的实验值，关注输血后RBC 长期有效存活情况，警惕输血后DHTR，提高输血反应的发现率。

研究发现RBC 输入血量、相应抗原免疫原性、抗体产生量、亲和力、诱发溶血的能力、患者自身代谢状况(肝脏代偿功能、脾脏清除破坏功能)、机体免疫应激状态、患者自身造血功能及免疫耐受共同决定患者的临床表现[3，5，17-18]。 DSTR患者无临床表现及并发症，不需要特殊治疗， 但其常见于多次输血患者，而同种抗体不能检出是主要风险因素，及时关注患者输血后异常血清学结果、检出同种抗体，为保障患者后续输血治疗具有及其重要的意义。

Pineda 等[11]的输血反应数据显示，DSTR 和DHTR 涉及血型抗原，多为Rh、Kidd、Duffy、Kell、MNS 系统，出现频率大致以递减的顺序。 本研究只是小样本回顾性分析， 仅检出Rh、Kidd、Duffy 系统抗体，存在一定局限性，希望能够通过大规模的前瞻性研究来获取更准确、全面的结果。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。