冷雪琴

(山东省淄博市市级机关医院,山东 淄博 255400)

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》,具有解表清里、温中散结、清肝胆之热、温脾胃之寒的功效。笔者自2016年4月开始跟诊龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授,深入研究了五运六气和开阖枢理论并阐释运用柴胡桂枝干姜汤的体会,扩大了本方的应用范围。基于该理论探讨柴胡桂枝干姜汤的功效、方证,以便更好地指导临床应用。

1 五运六气和开阖枢理论依据

五运六气理论见于《黄帝内经·素问》运气七篇大论,是契合“天人合一”思想治疗疾病、调节健康的理论。五运六气主要探讨了“天人合一”以实现人体健康保健的目的,在慢性病预防和诊治方面有着重要的作用,通过调和天人关系,激发自身的病愈能力。真正的“天人合一”是人与自然之间的动态节律的协调一致,这种动态节律就是五运六气的规律。多年来,顾植山教授致力于研究五运六气理论并应用于临床,疗效显著。

开阖枢又名“三阴三阳开阖枢”理论,源于《素问·阴阳离合论》《灵枢·根结》,为运气理论的核心内容,对中医临床治疗有着重要的指导意义。《素问·阴阳离合论》云:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”人体阴阳之间通过“开阖枢”的动态形式出现。三阴三阳即是五运六气中的“六气”,反映了阴阳气化运动的过程。王冰注:“开、阖、枢者,言三阳之气,多少不等,动用殊也。夫开着,所以司动静之基;阖者,所以执禁固之权;枢者,所以主转动之微。”《道德经》云:“天地之间,其犹橐龠乎。”天地间一动一静、一辟一阖、一张一弛,一年四季之行、万物生长化收藏,以及自然界的阴阳气盛变动都是由阴阳离合运动产生的,《黄帝内经》将离合定义为开、阖、枢3个过程,开、阖、枢顺利,则离合运动正常,人体自身可阴平阳秘,天地可寒暑更替,开、阖、枢运动失常,则会引起人体阴阳失调、气机紊乱,从而导致疾病的产生[1]。

2 从五运六气和开阖枢理论阐释柴胡桂枝干姜汤的病机、证治特点

柴胡桂枝干姜汤原文:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略》记载柴胡桂枝干姜汤“治疟寒多微有热,或但寒不热”。

顾植山教授主要从五运六气和三阴三阳开阖枢理论灵活运用柴胡桂枝干姜汤,注重用五运六气综合时象、证象、脉象,发挥柴胡桂枝干姜汤对调理少阳枢机的功效,从而使厥阴病引出少阳,或邪气由少阳刚入太阴之时,由阴证机转回少阳则病愈,在临证中屡起沉疴。

顾植山教授临证擅长运用运气学说及开阖枢理论阐明病机,指出自然界的阴阳并非静止的比对,而是某种有着盛衰变化循环的节律运动。古代将自然界阴阳气的盛衰变动认识为某种周期循环性的离合运动,一开一阖,一阴一阳,是一次离合运动,又叫作开阖、捭阖。枢者,枢机、枢要也,枢主上下、内外之间,若离枢则不能开阖。因此治病重视少阳之枢。如果少阳失去转枢之责,则气机升降失常,如《素问·六微旨大论》言“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,气化失常,则百病始生。

《伤寒论》辨“欲解时”是辨证的一项重要内容,少阳病欲解的时间是寅、卯、辰3个时辰。少阳属木,其气通于春。春在寅,为阳气生发之始。卯时左右是日出阳升之时。再推而广之,因运气、时象、证象、脉象均在少阳之处,见少阳病枢机不运,此时乘自然界之阳气而升,则枢机自在运行,诸症均除。厥阴病欲解时是丑、寅、卯3个时辰,寅、卯这两个时辰也是厥阴少阳共同的欲解时间,而属于阴尽阳生之脏的厥阴病通常也会在此时受到大自然阳升之助而促进疾病向愈,所以厥阴病常以出少阳为愈。

调理少阳枢机有3层含义,一是可使阳明之邪出太阳而解,二是邪入太阴亦可回转至少阳而治,三是可使阴病出阳而解。柴胡桂枝干姜汤证为少阳、太阳、阳明、太阴合病证,证候寒热错杂。因此在临证时,应用运气结合时象、证象、脉象,充分发挥了柴胡桂枝干姜汤调理少阳枢机的功能,将厥阴病引出少阳,阴病出阳则向愈;或邪气由少阳刚入太阴之时,阴证机转回少阳则霍然。与叶天士的“入营犹可透热转气”异曲同工。

从经络脏腑角度上看,胆、三焦同属少阳,若少阳转枢失常,则表现为三焦枢机不利,上焦郁热津虚,出现胸胁或心下满微结,上热下寒,由往来寒热趋于寒多,或恶风寒而不发热,或低热,心烦,口苦,或咽干口干,头晕眼花,耳鸣或失聪,头痛,身痛,咽部不适,或鼻塞流涕。中焦气虚而寒热互结,出现腹满,食不下,时腹自痛,心下痞,渴而不呕,汗出或但头汗出,手足不温或四肢厥冷,或心慌。下焦虚寒泄泻或阳明微结,若阴阳不和,水饮上逆,则出现小便不利、大便下利或干燥,舌质淡或暗红,舌苔白或腻,脉沉弦。故柴胡桂枝干姜汤具有调达枢机、协调阴阳、解表清里、温中散结、清热生津、降逆止满等功效。辨证的根本在于以小柴胡汤证辨证部分病候再加太阴证,或有阳明、太阳证的证候。

方解:方中柴胡为主药,味苦,性微寒,入足少阳胆经,清胆经之郁火,行经于表里阴阳之间,奏效于寒热往来之会,降胆胃之逆,升肝脾之陷[2],是转枢少阳之要药。黄芩味苦,性寒,入足少阳胆、足厥阴肝经,清利肝胆。干姜、炙甘草取甘草干姜汤之意入太阴,能温补脾阳,桂枝通阳化气、畅达三焦。天花粉入阳明,生津止渴;牡蛎入阳明,逐饮开结,散气机。诸药共行转枢少阳枢机、阴病出阳而病愈之功。

3 验案举隅

3.1 月经不调伴鼻炎 患者,女,32岁,2019年10月29日因“月经两个月未至”就诊,刻下症:口干,鼻塞,流黏涕,无咽痛咽痒,无咳,入眠差,纳少,胃胀痛,时有反酸,大便调,舌暗苔白腻,有齿痕,脉沉细。有慢性鼻炎病史。实验室检查:尿早孕试纸阴性。西医诊断:闭经。中医诊断:闭经,少阳枢机不利。方药:柴胡桂枝干姜汤加减,组成:柴胡18 g,黄芩片10 g,天花粉20 g,牡蛎15 g,炙甘草6 g,桂枝10 g,干姜6 g,辛夷10 g,川芎10 g,石菖蒲10 g,白芷12 g。5 剂,每日1剂,加水1 800 mL,煎至900 mL,去滓再煎至450 mL,分3次服用。

2019年11月6日二诊:患者鼻炎已愈,月经仍未至,胃胀痛,反酸,眠差,无乳胀、腹痛,舌暗苔白腻,有齿痕,脉沉细。组方:柴胡18 g,黄芩片10 g,天花粉20 g,牡蛎15 g(先煎),炙甘草6 g,桂枝6 g,干姜6 g。5剂,煎服方法同上。

2019年11月25日三诊:患者末次月经11月18日,量多,有血块,小腹坠痛,眠尚可,无乏力,大小便调,现月经将净,胃无不适,舌暗苔白厚腻,脉沉细滑。

按语:按照开阖枢月经周期用药,排卵期属少阳厥阴,用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸;月经量少,经期用血府逐瘀汤以调血;月经净后用当归四逆汤、小营煎或大营煎以调少阴;月经未至,属太阴阳明,太阴开阳明阖,月经方能按时来潮,多选用温经汤。月经按时来潮,卵泡正常发育,方能孕育新生命。临床上闭经或备孕患者出现口苦、心烦等少阳病特征,判定为在少阳时期,可用柴胡桂枝干姜汤枢转到太阴,太阴开阳明阖,促使月经来潮。本病例中,加辛夷、川芎、石菖蒲、白芷对症治疗鼻炎。

3.2 胁痛 患者,女,67岁。因“右胁胀痛多年,近期加重”于2020年9月13日来诊。刻诊:伴见口苦、口干,视物模糊。情志不舒则痛增,自觉时有胸闷,善太息,易生气,大便稀,纳差,饭后胃胀不舒。既往有胆囊炎病史。舌淡红,苔白,脉弦细。西医诊断:胆囊炎。中医诊断:胁痛,肝气郁滞、肝脾失和证。处方:柴胡30 g,桂枝12 g,干姜10 g,黄芩片15 g,天花粉20 g,牡蛎10 g,炙甘草10 g,白芍30 g。5剂,每日1剂,加水1 800 m L,煎至900 mL,去滓再煎至450 mL,分3次服用。

2020年9月20日复诊:患者服药后右胁胀痛、口苦均明显减轻,情绪较前稳定,现稍有口苦,无其他不适,舌淡红,苔白,脉弦细。5剂,煎服方法同上。

按语:右胁部为足少阳胆经、足厥阴肝经循行处,患者又见口苦、口干等少阳病表现,胸闷、善太息、容易生气、脉弦为肝气郁结、肝失疏泄之证,大便稀、饭后胃胀闷不舒为脾胃虚弱之象,以柴胡桂枝干姜汤枢转少阳气机,清肝胆之热,温脾胃之寒。病在少阳、厥阴、太阴,正合柴胡桂枝干姜汤少阳枢转之机,出厥阴、调太阴,方证相应而病愈。加白芍30 g,以增强柔肝缓急止痛之功。

3.3 慢性腹泻案 患者,男,62 岁。2018 年6 月16日就诊。主诉:大便每日5～6次,时干时稀,素怕冷,易疲劳乏力,眠差,口干口苦,小便频,夜尿5～6次,舌质暗,苔黄腻厚,脉沉稍弦。既往史:患者肾功能不全病史7～8年,2018年4月20号行肠息肉摘除术。体检:大三阳;高尿酸血症;肺结节;肺气肿;脂肪肝。西医诊断:高尿酸血症;肾功能不全;肺气肿;脂肪肝。中医诊断:腹泻,少阳枢机不利,胆热脾寒。处方:北柴胡20 g,桂枝10 g,干姜6 g,黄芩片15 g,牡蛎15 g(先煎),天花粉20 g,炙甘草10 g。14剂,煎服方法同上。电话随访,腹泻已愈。

按语:顾植山教授用柴胡桂枝干姜汤治疗少阳证兼有泄泻者,每得速效。本病案中口干口苦、苔黄为少阳病的表现。大便每日5～6次,时干时稀,素怕冷,易疲劳乏力,苔厚腻为太阴脾虚湿盛之证。顾植山教授提出,按照开阖枢理论,“少阳为枢”,当六经传变从少阳传太阴,病在少阳太阴之时,运用少阳枢转功能,可治疗太阴腹满泄泻等诸证[3]。

4 讨论

刘渡舟教授指出柴胡桂枝干姜汤的病机是胆热脾寒,主症:口苦,便溏,左关脉弦滑,右关弱。此方寒热并用、肝脾同治,既清肝胆之热,又温脾胃之寒,治疗寒热错杂型肝脾疾病。黄煌老师认为柴胡桂枝干姜汤是传统治疟方和调理方、和解化饮散结方,适用于以疾病迁延不愈、胸腹动悸、口渴而食欲不振、腹泻等为特征的疾病[4]。

从五运六气和开阖枢理论解读柴胡桂枝干姜汤,该方能开太阳,转枢少阳,开太阴,降阳明,使诸证从阴出阳而解。在应用本方时应注重剂量的调节,对于手脚凉冷、畏寒、便溏者,重用干姜、桂枝,减少黄芩用量;舌红苔黄、口苦、烦热为重者,加重黄芩、天花粉用量,而减桂枝、干姜用量。按照《伤寒论》中煎服方法:加水1 800 mL(或2 L),煎至900 m L(或1 L),去滓再煎,煎至450 m L(500 m L),分3次服用。

健康是天人之间动态节律的和谐与同步,运用五运六气治病就是调节天、人的动态和谐。从调“天人合一”入手,是更高层次的诊疗体系。以健康为中心,顺天应时,调整人的动态节律,则不治病而病自愈[5]。