王雅玉,刘 萍

(山东省妇幼保健院,山东 济南 250014)

心悸是临床常见病证,患者自觉心中跳动不适,惊慌不安,常伴胸闷气短、头晕乏力等症状,现代医学中由各种原因引起的心律失常皆可从心悸论治。早在汉代之前,医籍中便有不少有关心悸的记载,至汉代张仲景《伤寒杂病论》正式提出“悸”与“惊悸”的病名。在《伤寒杂病论》中有较多论述心悸相关病证的条文,散见于书中诸篇。仲景依据不同病因及临床症状对各种类型心悸进行辨证施治,用药精准,其治疗思路对后世辨治心悸相关疾病具有重要的指导意义。本文通过梳理《伤寒杂病论》中心悸相关条文,对其证治、方药进行归纳分析,以期对仲景原文加深理解,指导临床。

1 心悸的病因病机

1.1 心阳亏虚 《伤寒论》第64条:“发汗过多……心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”太阳表证发汗解表当以微微出汗为佳,如果发汗太过,不但表证不除,还可致津液耗伤而出现变证。汗为心之液,发汗过多,心阳随心液外泄,心阳亏虚,中气不足,心神失于濡养,空虚无主,故见心悸不宁。《医宗金鉴》言:“发汗过多,外亡其液,内虚其气……欲得自按,以护庇而求定也。”[1]因此,此种心悸并非仅为心阳亏虚所致,同时伴有气液的亏耗[2]。

《伤寒论》第112 条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之……卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”伤寒表证若以火疗之法强行发汗,津液大伤,非但表邪不解,反致心阳受损。《伤寒论类方》言:“以火劫其胸中之阳,起卧不安者,此汤主之,此与少阴汗出之亡阳迥别。”[3]起卧不安为心阳不足的特征性症状,心为阳中之阳,汗出亡阳,首亡心之阳气。心阳不足,不能下济肾水,水饮上逆,夹火热上冲于脑,则见惊狂。本证心阳亏损较甚,以致亡阳,兼火邪内迫,水饮上逆,心神浮越,这是与桂枝甘草汤的区别之处。

1.2 气血不足 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》曰:“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。”此条所述为惊悸的脉象,脉动为气乱,气乱则惊,脉弱为不足,血虚脉弱,不足以养心,心气虚则悸,故弱脉主心悸。《伤寒论》第102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”伤寒表证不会导致心悸,伤寒二三日即出现心悸且伴烦躁,悸为阳气虚,烦为阴血虚,故此证为中气亏虚、阴血不足、心失濡养所致,除见心中悸动外,还可见烦躁不安的症状。《伤寒论》第49条:“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者……此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”第264条:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”表证当发汗,少阳病当和解,吐下之法皆为误治。吐下伤气,气虚则惊;吐下伤及脾胃,脾胃虚弱,气血化源不足,血虚不足养心,故见心悸而惊。尺中脉微亦是气血不足的表现。上述3则条文皆为气血亏虚之轻证,仅见心悸、烦躁的表现,均可用小建中汤治疗。

《伤寒论》第177条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”心主脉,脉之跳动赖心气鼓动,气血两虚,经隧不通,阴阳不交则脉结代,心气不宁则心动悸。《伤寒溯源集》曰:“伤寒见结代之脉,则知真气已虚,经血枯涩矣……此阴阳并虚,法当气血兼补。”[4]脉结代,心动悸,即为阴血枯竭、阳气衰微之表现,阴血枯竭则不能濡养心君,阳气衰微则无力推动血行,无阳以宣其气,无阴以养其心,心中悸动较甚,不能外达于脉之部位,故见脉结代。

1.3 水饮内停 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“夫病人饮水多,必暴喘满……水停心下。甚者心悸,微者短气。”此处患者患有伤寒,患伤寒者,常伴脾胃虚弱,如果饮水较多,失于运化,则水停胃中,见心下满,上犯于肺则喘。水饮停滞中焦,轻者短气,重者心悸。《伤寒论》第356 条:“伤寒厥而心下悸,宜先治水……必作利也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第30条:“卒呕吐……膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”此两则条文所描述的病机基本一致,皆为脾失健运、水饮停滞中焦,然小半夏加茯苓汤伴有水饮上逆,故会出现呕吐的症状。脾胃之阳受损,水饮停滞中焦,阻遏阳气则四肢厥冷;水渍肠中可致下利;胃停水冲逆于膈,则见呕吐、心下痞满;心受水凌则见心悸;水饮冲逆则见眩晕。

《伤寒论》第385条:“霍乱……热多饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之……悸者,加茯苓二两。”霍乱为上吐下泻之证,为水蓄膀胱、气化不利所致。若患者不欲饮水,为中焦阳虚、寒湿内阻、清浊不分所致。“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”,寒饮上凌于心则见心悸。此证与茯苓甘草汤证、小半夏汤之心悸虽均为水饮停滞中焦之证,然茯苓甘草汤及小半夏加茯苓汤证以水饮实邪为主,此证以脾胃阳虚为主,为二者之区别。

1.4 实热内扰 《伤寒论》265条:“伤寒,脉弦细……少阳不可发汗,发汗则谵语……胃不和,烦而悸。”少阳病发汗可损伤津液,致邪热传里而出现阳明实热证。阳明胃经与心相通,胃肠燥热,循经上扰于心,进而出现心烦、心悸等症。《经络考》云:“胃足阳明之脉……闻木音则惕然而惊,心欲动。”[5]即述阳明胃经病变患者易出现心慌、心悸的症状。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》曰:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”此处心气不足,意为心悸、心烦[6]。此证之心悸为上焦热盛所致,火热上扰心神则见心烦、心悸,火热迫血妄行则见吐血、衄血。

1.5 气机郁滞 《伤寒论》第318 条:“少阴病,四逆……四逆散主之。”本条虽言少阴病,但不见恶寒蜷卧、下利清谷、脉微细、但欲寐等全身虚寒的症状,因此应为少阳病[6]。少阳气机闭塞,热郁于内,上扰心神则见心悸,上犯于肺则见咳嗽,下注于肠则见泄利;气机郁滞、水液代谢失常则见小便不利,血运不畅则见腹中痛。

《伤寒论》第96 条:“伤寒五六日中风,往来寒热……或心下悸,小便不利……小柴胡汤主之……若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。”《经络考》云“手少阳之脉……布膻中,散络心包”“胆足少阳之脉……以下胸中,贯膈”,少阳经经脉循行和心悸的发病部位密切相关,心悸的发作多与少阳不和有关[7]。少阳主胆及三焦,胆失疏泄,可影响三焦,导致其通调水道功能失常,则可出现水饮内停,因停积部位不同,而有不同的症状,饮停中焦,上凌于心则见心下悸。

四逆散及小柴胡汤之心悸虽均由少阳气机不利所致,但具体病机略有差别。四逆散病机为腠理不和,气机闭塞,阳遏于内,热扰心神,无明显里虚之证[8]。小柴胡汤证为邪在少阳致枢机不利,邪在半表半里,故往来寒热;邪热郁于胸胁,则见胸胁苦满;邪热郁于胃肠,则见不欲饮食、心烦喜呕。外邪可内传于少阳,证明中气已虚,兼有气机不利,则易致水饮内生。故小柴胡汤病机为少阳枢机不利,中气亏虚,兼有水饮停滞。

2 心悸的治法

2.1 温补心阳——桂枝甘草汤 桂枝甘草汤能温补心阳,用于治疗发汗过多所致的心悸轻证,仅见汗出、心悸等症。方中桂枝温补心气,轻扬走表,甘草留恋中焦,载还阳气,一表一里,补中气而养气血,故外可止汗而内可除悸。桂枝、甘草辛甘化阳,甘草又可补益中焦,防止阳虚水逆的发生。

2.2 温阳降饮——桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤用于治疗心阳受损较重且伴水饮上逆之证,常见心悸、惊狂、卧起不安等症状。桂枝、甘草温补心阳;芍药助阴碍阳,故去之;甘草、生姜、大枣资助中焦之气,化生气血,培土制水;蜀漆、生姜祛除水饮;《伤寒论类方》云:“以火逼汗,亡其阳中之阳,故用安神之品镇其阳于心中。”[3]故用龙骨、牡蛎固摄阳气,镇静安神。诸药合用,既可外散风寒通阳以逐邪,又内敛虚阳潜镇以固脱,从而达到散敛并施、阴阳同治之功。

2.3 补益气血——小建中汤、炙甘草汤 小建中汤用于治疗气血亏虚心悸之轻证,中虽已亏,表尚未和,故不可大补[9]。方中桂枝汤调和营卫,倍芍药意在补益阴血,加饴糖调建中州。桂枝汤服用时常啜稀粥温服而令汗出,而此方不用,故其意重在补益中虚,而不在解表证之邪。

炙甘草汤证气血亏虚较甚,为心悸重证,可见脉结代的表现[10]。方中生地黄、阿胶、大枣、麦冬、麻子仁滋养阴液、宁心安神,人参、桂枝、炙甘草、生姜益心气、通心阳,助气血化生。其中人参味甘寒,可安神、止惊悸。生地黄用至1斤,煮之以酒7升,酒性温热,可使生地黄寒凉之性转为温性,意在温补肾脏。气血亏虚较甚,常累及五脏之根,致肾气虚弱。脉之跳动虽由心所主,而脉跳动有力,赖于肾气上升与心阳相济。故炙甘草汤虽有滋阴养血、通阳复脉的功效,但其用意以补助肾中气化,使其壮旺上升,与心中之气相济为要[11]。

2.4 健脾利水——茯苓甘草汤、小半夏加茯苓汤 茯苓甘草汤证之病机以水饮实邪为主,中焦阳虚不甚明显。水饮所致心悸兼症较多,患者可见咳喘、呕吐、下利、四肢厥冷等症。方中茯苓淡能利水,甘能宁心助阳,生姜用量独重,辛可散饮,二药与甘草合用兼可补益中气,防水饮再生;桂枝2两、甘草1两温振阳气,仅为桂枝甘草汤中桂枝4两、甘草2两用量的一半,可见此证阳虚之轻。

小半夏汤降逆散水、和胃止呕,用于治疗支饮呕吐、用药后呕吐、心下水停等证未愈,又出现眩晕、心悸的症状,为病重药轻,水饮结聚较甚,且已呈上冲之势引起,故加茯苓3两,一则配半夏、生姜健脾和胃,二则淡渗利水以助散饮邪,三则宁心安神以平心悸,可见仲景用药之考究。

2.5 温肾利水——真武汤 肾虚水泛之心悸用真武汤治疗。附子可起少阴之沉寒,复气机之畅行,蒸化水饮,张锡纯称之为“果有真寒,无所不治”的强势之药[12]。《黄帝内经》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”故以白术苦温健脾、温补中焦以治水,茯苓健脾淡渗利湿,二药配合附子以化气利水。水饮上逆,配伍生姜发散肺胃水气,并能温经散寒。芍药通经利水,同时可制约附子、生姜辛燥伤阴之性。此方虽以温振肾阳为主,但仍不忘健运脾胃,脾胃健则水有所制,可增强化气行水之功。

2.6 温中祛水——理中丸加茯苓 理中丸加茯苓主治脾胃虚寒、水湿不化、水气上逆扰于心所致的心悸,以脾阳亏虚为主,而水饮实邪不甚。方中干姜、白术温阳散寒化饮;人参、甘草、茯苓健脾益胃,补益中土,防水饮再生;茯苓淡渗利水,与人参同用,宁心安神,为止悸要药。诸药合用,以温中散寒为主,兼能化饮利水,则中焦可温,寒湿可化,心悸可平。

2.7 清热泻火——小承气汤、调胃承气汤、泻心汤 仲景虽未明确提出阳明实热内扰之心悸的治疗,而小承气汤、调胃承气汤为阳明内热证的主治方药,故推测可用二方治疗此证心悸。若见大便干、谵语者,可用小承气汤,方中大黄清热泻下,枳实、厚朴消胀除满、行气导滞;若仅见心烦者,可用调胃承气汤,方中大黄苦寒泄热通下,芒硝咸寒润下,炙甘草固护胃气,大黄与甘草同煎,减其荡涤泻下之性,主要取其泄热之力。

上焦热盛所致心悸用泻心汤治疗。方中重用大黄,唐容川谓其“既速下降之势,又无遗留之邪”,取其清热泻火、苦降行瘀之功,达上病下取之意;黄连泻中焦之火,治心火诸病,合大黄入血分清热;黄芩泻上焦之火,清气分之热。三药合用,折三焦之火,火降热清则心悸可平,血可自止[13]。

2.8 行气解郁——四逆散 四逆散主治气机闭塞、阳郁于内所致的心悸。方中柴胡疏肝气、畅脾气,使气畅而四肢通;芍药收敛阴血,与甘草相伍,为芍药甘草汤之意,可生津血、泄郁结、畅气道[14];枳实调理气机,与芍药相伍,即为枳实芍药散,可宣畅气血,解中焦郁滞;甘草益脾补土,与柴胡相伍,有“辛甘发散为阳”之意。四药相合,调土疏木,和解枢机,调畅道路,输布阳气,则诸症可除。

2.9 行气化饮——小柴胡汤去黄芩加茯苓 小柴胡汤去黄芩加茯苓主治少阳枢机不利、中气亏虚、水饮内停所致的心悸。方中柴胡助少阳枢转,以引邪外出;半夏、人参、甘草补益中焦脾胃,助柴胡祛除外邪,且半夏祛痰降逆止呕;“心下悸,小便不利”,为水停心下所致,而无明显热盛之症[15]。因此,去苦寒之黄芩,加茯苓淡渗利湿。诸药合用,疏利少阳三焦,补益脾胃,使少阳三焦枢机畅达,气行则水行,脾胃之气旺盛,则水液运化亦无停饮之弊。

3 小结

通过分析《伤寒杂病论》可见心悸多与心、肝、脾胃、肾脏腑功能失调有关,病因有外感六淫、气血阴阳失调、饮食不节等,虚证多见阳虚或气血两虚,实证多见水饮上逆、实热内扰、气机郁结。仲景重视阳气不足在心悸发病中的重要作用,桂枝、茯苓为其治疗心悸的常用药物,在温补心阳的同时注重补益脾肾阳气,以防水饮内生。治疗中应辨明病变部位、寒热虚实,据其病机选用温补、通利、清热、祛饮等方法,合理选方用药。