李宝 杜树远 沈阳 李灏坤 刘欣伟 邵兵

膝关节是人体最重要的大关节之一，是完成行走、跑步、跳跃等活动必不可少的关节，关节内适量的液体对这些运动的完成起着重要作用［1-3］。关节内液体成分包括糖蛋白、胶原酶、透明质酸和少量炎细胞［4］。关节内积液增多可发生于各个年龄段人群，致病因素包括创伤、感染、肿瘤、滑膜因素、骨关节炎、自身免疫因素等［5-6］，关节内积液量略增多可能无明显症状，多以原发病症状为主，但大量积液会造成关节肿痛不适，严重影响膝关节正常屈伸活动，影响下肢运动能力，这种情况口服消肿类药物疗效欠佳，常需要进行关节穿刺抽吸积液来达到治疗效果［7-9］。临床实际中抽吸积液前常需相关检查来评估关节内积液量，其中影像学检查包括X线、超声和MRI等，在进行影像学检查之前，医生常进行体格检查来初步评估积液量，但常用的浮髌试验只有在关节内积液量较多时才会呈现阳性，并且受到髌下脂肪垫厚度的影响。因此，为进一步通过体检来更准确地评估膝关节内积液量，我们提出一种新的体检方法——髌上挤压试验（superior patellar squeezing test，SPST），旨在辅助评估膝关节内积液量，为选择下一步治疗方法提供参考。

资料与方法

一、病例选取

选取2020年4月至2021年6月经我院门诊及病房诊治的病例102例，其中住院病人39例，门诊因膝关节肿胀就诊63例。

纳入标准：①被检查者影像学（MRI）资料、体检资料均完整；②病例为单侧膝关节病变；③病例签署相关知情同意书表示同意参与本次研究。排除标准：①病人膝关节有严重创伤（胫骨平台、股骨髁骨折）或手术史，以至于改变了原有的膝关节解剖结构；②病例拒绝行相关检查及操作。

二、一般资料

经上述纳入排除标准选取87 例病人入组（图1），其中男59 例，女28 例；年龄为（32.4±12.8）岁（21～67 岁）；左膝47 例，右膝40 例。入组病例均进行了相关体检和影像学检查。

图1 病例纳入排除简要流程

三、髌上挤压试验

髌上挤压试验由两名资深关节外科医生依次进行，结果不同者由上级医生复检决定分级情况。被检者取仰卧位，患侧膝关节伸直、肌肉放松，检查者一手拇指腹和示、中指腹置于髌腱两侧“膝眼”软点处，另一手四指并拢与拇指联合掌心用力向下反复挤压髌上，将关节内液体挤压至髌下，软点处两侧手指腹感受挤压积液时的“波动感”（图2），依据波动感强弱进行分级（表1）对关节内积液进行量化评估，髌上挤压试验在2级及以上者定义为阳性。

四、膝关节穿刺

对于髌上挤压试验分级为2级以上并伴有明显胀痛症状的病例，予以关节穿刺术，在相关操作进行前告知病人穿刺可能带来的益处及危害，病人明确同意相关事项后签署知情同意书。病人取仰卧位，膝关节伸直，操作者用记号笔于髌骨上缘和外侧缘分别作一切线，2条切线交点即穿刺进针点，常规消毒后铺无菌洞巾，5%利多卡因作局部麻醉后使用5 mL注射器斜向下刺入髌股关节，抽吸过程中可倾斜患肢、调整针头角度和挤压髌上以便积液充分吸出。将抽吸到的积液置于带有容积刻度的容器中并记录液体量，根据液体颜色判断产生积液的病因，必要时送检。最后无菌贴覆盖进针点，穿刺结束［10-11］。

五、评价方法

病人取仰卧位，膝关节伸直，下肢肌肉放松状态取髌骨上缘10 cm 处，以软尺垂直于下肢长轴包绕膝关节，测量周径；同法测量对侧，二者作差得出膝关节周径差，以评价关节积液量［12］。

纳入病例均进行了患侧膝关节的MRI 检查，通过测量矢状位MRI片上髌骨下缘中点与滑车关节的最短距离（髌骨-滑车距离）评价膝关节内积液量，设定髌骨-滑车距离≥4 mm为阳性，＜4 mm为阴性（图3）［13-15］。比较髌上挤压试验和浮髌试验的结果，并根据影像学结果评估上述两种体检方法的准确性。

图3 计算机软件测量MRI矢状位髌骨下缘中点与滑车关节距离 a：髌上挤压试验1级；b：髌上挤压试验2级；c：髌上挤压试验3级；d：髌上挤压试验4级

六、统计方法

使用SPSS 23.0软件（IBM公司，美国）对获取到的数据进行统计分析，为进一步比较两种方法评估关节内积液量的准确性，先将膝关节MRI表现为无积液或极少量积液的病例排除，使用Fisher精确检验将髌上挤压试验和浮髌试验的结果与MRI 结果进行独立性分析，统计灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性、阳性似然比、阴性似然比。

结 果

入组病例均完成相关检查，髌上挤压试验结果：18例1级、21例2级、29例3级、19例4级，即69例阳性，18 例阴性。浮髌试验结果：64 例阳性，23 例阴性。纳入病例的双膝关节周径差、髌骨-滑车距离及抽吸积液量如表2所示。对髌上挤压试验分级在2 级以上的48 例（3 级29 例，4 级19 例）进行了关节穿刺术抽吸积液治疗。

髌上挤压试验1级2级3级4级例数18 21 29 19周径差（cm）0.41±0.20 0.76±0.24 1.39±0.40 2.23±0.48髌骨-滑车距离（mm）3.73±0.87 8.01±1.89 13.29±2.17 15.24±1.61抽吸积液量（mL）＜10（预测值）10～20（预测值）38.39±10.67 51.68±5.08

两种体检方式的真、假阳性和真、假阴性结果详见表3。在评价关节内是否有积液时，髌上挤压试验与浮髌试验均与最后的MRI 检查结果存在相关性（P＜0.05），髌上挤压试验的灵敏度和准确性分别为97.14%、96.55%，均高于浮髌试验的81.58%和81.61%（表4）。

讨 论

膝关节创伤、手术、滑膜炎、痛风、感染等因素都会使膝关节积液量增多，当引起疼痛、肿胀、活动受限时需进行处理，保守治疗方式包括减少患肢活动，冷敷、外用或口服消肿止痛类药物，当积液量较多以至于保守治疗无效时，则可考虑进行关节腔穿刺抽吸积液，严重者甚至需进行关节镜手术探查、清理，明确病因同时进行治疗。在进行治疗决策之前临床医生需评估关节内积液量［15-17］。目前为止，没有哪一种检查可精确计算膝关节内液体量，临床中常用检查以彩超和MRI 为主。彩超能够定性判断关节内积液和粗略估计液体量。MRI可相对准确地评估关节内积液量，同时还可诊断关节内其他软组织损伤情况，但因其价格昂贵，临床中常不用作首选检查。针对膝关节积液的体检方法包括浮髌试验、冲击试验等，冲击试验目前尚未广泛应用，临床中多选择浮髌试验。但浮髌试验存在如下局限性：①假阴性率较高且灵敏度较差，需关节内积液量较多时才会呈现阳性；②无法准确定量评估，虽然临床经验丰富的医生也能通过浮髌试验判断关节内积液量，但对于年资不高的医疗从业者则较困难；③对关节镜或关节手术术后早期者进行浮髌试验时会因切口周围疼痛给病人带来不适感；④在积液量特别多以至于无法下压髌骨时还会出现假阴性；⑤髌下脂肪垫较厚时也会出现假阳性的情况。因此本研究提出一种新的用于评估膝关节积液量的体检方式：髌上挤压试验。从研究结果上看，相较于传统浮髌试验，髌上挤压试验可相对准确地评价关节内积液量。通过测量周径差、定量计算、相关影像学检查和最后的统计学检验证实了其灵敏度及准确性令人满意。

体检方法髌上挤压试验浮髌试验真阳性68（78.16）62（71.26）假阳性1（1.15）2（2.30）真阴性16（18.39）9（10.34）假阴性2（2.30）14（16.10）

髌上囊空间较大且周围组织相对松弛，因此关节内积液因压力常蓄积于此。髌上挤压试验通过一手重复用力挤压髌上将其中液体挤至髌下处，另一手拇指和食指感受膝眼处“冲击感”或“隆起感”的强烈程度对关节内液体量进行评估。其分级即依据体检感受到的“冲击感”或“隆起感”强烈程度。对于髌上挤压试验结果分级为1或2级者，关节内积液量常小于20 mL，无需额外对积液问题进行外科处置。如若病人存在主观不适感，在明确原发病后酌情使用消肿止痛类口服药或外用药对症治疗即可；而对于分级在2 级以上时，病人常存在膝关节主观不适感，门诊病人常以膝关节胀痛为主诉就诊，此时保守治疗通常无效或疗效甚微，需行关节穿刺术抽吸积液，穿刺后可使用弹力绷带包扎，防止复张性水肿。

笔者认为本研究存在如下局限性：①样本量较小，因纳入排除标准中排除较多病例以至于最后纳入本研究中的病例数较少，可能使最终结果产生偏倚；②膝关节镜术后问题，因膝关节镜手术需要在髌腱两侧“膝眼”处或临近处作切口，切口愈合后会形成瘢痕，较正常皮肤及皮下组织坚韧，因此在进行体检时可能使主观冲击感减退甚至消失，这将对结论产生影响；③本研究中对髌上挤压试验分级2 级以上者进行了关节穿刺抽吸积液处置，但抽吸积液量与个人操作、患肢体位等因素均有相关性，抽吸积液量总会小于患肢实际积液量，这也会对最终预测值产生影响。以上相关问题仍需改良方法，有待多中心、大样本研究进一步探讨。

髌上挤压试验可作为一种新的评价膝关节内积液量的体格检查方式，该方法灵敏度及准确性均令人满意，可较为精确地评估关节内积液量以便对进一步临床处置进行指导，值得推广。