叶 猛 曹 溢 张 保 俞 宇 董 俊 胡联英 项 辉 贾其余

交锁髓内钉治疗胫骨干骨折具有微创和利于早期功能康复的优点[1]。当前，胫骨髓内钉固定临床常用的置钉入路是经髌韧带入路，临床结果满意，但也存在一些不足，其中术后膝关节前方疼痛较多见[2],另术中在膝关节极度屈曲位置钉时由于肌肉牵拉易导致骨折断端的“二次移位”[3]。因此，近几年髌上入路逐渐引起了骨科医生的重视[4]。本研究回顾性分析胫骨干骨折患者临床资料，比较经髌韧带入路和髌上入路胫骨髓内钉固定的临床治疗效果，为临床选择入路方式提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年2月合肥市第二人民医院收治并获完整随访的64例胫骨干骨折患者资料，根据置钉入路不同分为经髌韧带入路组(34例)和髌上入路组(30例)。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：受伤原因中A为交通事故伤，B为高处坠落伤，C为摔伤，D为其他原因伤

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①年龄≥18周岁；②胫骨干骨折AO/OTA分型[5]为42-A型、42-B型、42-C型。排除标准:①未成年患者(年龄<18周岁)；②胫骨骨折累及膝关节或踝关节；③既往同侧胫骨、膝关节骨折或手术史；④膝关节骨性关节炎者；⑤同侧下肢并发其他部位骨折；⑥病理性骨折；⑦Gustilo分型[6]3B或3C的开放性骨折；⑧失访患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 患者入院后抬高患肢、制动，伤后24 h内冷敷患肢，另外辅助20%甘露醇消肿治疗，术前常规行胫腓骨全长X线片及胫腓骨CT重建检查，根据患肢软组织条件及患者全身情况，手术于伤后第3～10天进行。

1.3.2 内固定材料 为避免内固定材料引起的误差，经髌韧带入路组和髌上入路组患者均采用施乐辉公司的胫骨髓内钉进行治疗。

1.3.3 手术方法 经髌韧带入路组：平卧位，屈膝90°～120°，自髌骨下缘至胫骨结节作一纵形小切口，在髌韧带正中纵行劈开，暴露胫骨平台前缘斜坡，确定进钉点(胫骨平台前缘下方5 mm)。具体手术步骤参考文献[7]。

髌上入路组：平卧位，膝关节屈曲10°～20°，髌骨上缘作一纵形偏内侧小切口，切开股四头肌，由髌骨上缘切口插入保护套管，保护关节面软骨，于套管内钻入开口螺纹导针，透视下确定进钉点正位片位于胫骨平台外侧棘突的内侧缘，侧位片上位于胫骨平台边缘和前侧皮质交界处。具体手术步骤参考文献[8]。

1.3.4 术后处理 两组患者术后均以厚敷料加压包扎并抬高患肢，术后均不行长腿石膏或支具保护性固定。手术当天即开始指导患者进行足踝主动背伸训练、股四头肌等长收缩训练，术后第1天即鼓励患者开始被动的膝关节屈、伸活动。常规手术前及术后各使用1次抗生素，术后48 h内复查X线。依据术后患者的疼痛耐受程度，术后第2天开始拄双拐不负重行走，复查X线片见骨痂生成后可拄拐部分负重行走，骨折愈合后逐渐全负重行走。

1.4 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术中透视累计次数。两组患者术后6周、3个月、6个月、12个月门诊复查X线片，记录两组患者骨折愈合时间，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)；参考Lysholm膝关节评分[9]评定术后膝关节功能，总分100分，得分越高提示功能越好；参考Johner-Wruhs功能评分标准[10]评定胫骨干骨折术后临床疗效，分为优、良、中、差，优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组术中指标比较 髌上入路组手术时间、术中出血量与经髌韧带入路组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；髌上入路组术中累计透视次数少于经髌韧带入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组术后指标比较 髌上入路组患者的骨折愈合时间与经髌韧带入路组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；髌上入路组术后末次随访的VAS评分比经髌韧带入路组低，差异有统计学意义(P<0.05)；髌上入路组术后末次随访的Lysholm膝关节评分、Johner-Wruhs功能评定优于经髌韧带入路组，差异有统计学意义(P

表2 两组患者术中情况比较

表3 两组患者术后功能指标比较

2.3 并发症情况 两组患者均未出现手术切口感染、内固定物断裂或松动、双下肢不等长、骨折畸形愈合及骨折不愈合等并发症。典型病例见图1、2。

图1 经髌韧带入路

注：A为术前正侧位X线片，B为术中手术操作和术中透视片，C为术后复查X线片

图2 髌上入路

注：A为术前正侧位X线片，B为术中手术操作和术中透视片，C为术后复查X线片

3 讨论

3.1 髌上入路胫骨髓内钉的优势 髌上入路置钉具有水平共线牵引优势，具备骨折复位快速、透视方便、力线改善确切、减少远近端骨折块移位等优势，尤其对于胫骨干多发骨折中的Melis Ⅲ型(远端合并近端骨折)[11]；而且髌上入路接近水平位，术中需要辅助其他复位方法时也比较快捷。传统经髌韧带入路由于膝关节弯曲，为了获取正侧位片，需要多次调整C形臂X线机的位置，如果胫骨较长，由于屈曲位的关系，胫骨近端透视困难。相比较来说，髌上入路手术时胫骨水平轴与手术床几乎平行，术中透视相对简单，能够降低透视次数和透视难度[4，12]。本研究也表明，髌上入路可显著减少透视次数，降低透视难度，并且不需要医生保持患者膝关节屈曲位，降低了手术相关人员的辐射暴露。

髌上入路膝关节是伸直位，髌韧带的牵拉作用轻微，复位困难时可以使用阻挡钉技术复位骨折，治疗胫骨干骨折可获得良好的复位和预后。而经髌韧带入路胫骨髓内钉术中需要极度弯曲膝关节以便置入髓内钉，如果治疗特殊骨折或复杂骨折，如胫骨近端骨折、胫骨多段骨折，骨折复位和髓内钉置入都比较困难，容易导致骨折端由于多次或反复复位增加二次损伤的风险[7]。

髌前疼痛是经髌韧带入路髓内钉固定的常见并发症，疼痛会直接影响患者康复。本研究结果表明，髌上入路组术后疼痛VAS评分更低，术后末次随访髌上入路组Lysholm膝关节评分、Johner-Wruhs功能评定均优于经髌韧带入路组，验证了髌上入路髓内钉固定更具康复优势。

3.2 髌上入路胫骨髓内钉可能存在的风险和不足 有些学者对髌上入路髓内钉技术引起膝关节软骨损害存在担忧。但本研究结果显示，髌上入路组术后疼痛VAS评分更低，随访时髌上入路组患者中也没有出现严重的髌前疼痛，髌上入路虽然对髌股关节软骨有潜在损伤风险，但只要手术操作仔细，使用软性套管保护髌股关节，一般是比较安全的。Gaines等[13]通过解剖研究发现，在尸体模型中，髌股关节软骨表面没有明显的损伤，而且与髌旁入路相比，髌上入路关节内损伤发生率更低。Sanders等[14]对36例髌上入路患者进行1年的随访，发现所有患者膝关节功能良好，没有患者出现髌股关节或胫骨前近端疼痛。

髌上入路在取出髓内钉时，需要采用经髌韧带入路，会不会出现髌前疼痛，目前也没有文献报道。另外，极少数髌股关节间隙狭窄的患者，术中经髌上入路无法完成置钉，需临时改行经髌韧带入路。

综上所述，髌上入路髓内钉技术更利于胫骨骨折复位(特别是近端骨折)及维持复位，透视方便，有着良好的临床结果，且没有出现髌股关节软骨损伤及髌前疼痛等并发症，是值得推荐的手术入路。由于本研究随访时间较短以及样本量不大，且是回顾性研究，需要大样本的前瞻性随机对照研究进一步证实本研究的结果。