熊远飞 刘晖 刘刚 罗德庆 徐维臻 吴进

踝关节骨折是骨科最常见的损伤之一，约占所有骨折的9%［1］。随着人口老龄化和高能量损伤病人的增多，合并明显软组织损伤的踝关节骨折也不断增加。不稳定踝关节骨折中外踝治疗的经典方式为通过沿腓骨远端的纵向切口使用钢板和螺钉进行骨折的固定。但外踝皮肤软组织菲薄，且常常需要通过剥离大范围软组织进行暴露、复位和固定，因此这种治疗方式可能导致各种切口并发症（内固定物激惹、切口愈合不良、感染等）［2］。约20%的病人有不同程度的切口并发症问题，老年人、糖尿病病人、吸烟者和开放性骨折病人中发生率更高［3-4］。近年来，腓骨髓内钉的引入使得外踝骨折的髓内固定越来越流行。腓骨髓内钉仅由外踝尖部的一个小切口插入，再通过由定位杆引导的切口插入锁定螺钉［5］，因此软组织剥离较少。进一步的研究表明在踝关节骨折病人中，腓骨髓内钉与钢板固定具有相似的愈合率，相当或更好的功能结果，并可在短期内减少并发症［6-7］。我院采用腓骨髓内钉治疗伴有不同程度软组织损伤的不稳定踝关节骨折病人，本研究旨在评估该方法的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①明确诊断为Danis-Weber 分型B 或C 型踝关节骨折同时伴有较为严重的软组织损伤；②随访时间不少于12 个月；③年龄＞18 周岁；④非病理性骨折；⑤无重要神经血管损伤。

排除标准：①术前术后存在下肢深静脉血栓；②随访资料不全者；③一侧胫腓骨骨折合并其他部位的骨折；④重要脏器损伤病人。

二、一般资料

本研究共纳入18 例病人，其中男10 例，女8 例；年龄为（45.4±9.2）岁（32～76岁）；3例合并糖尿病，4例合并心血管疾病；扭伤4 例，重物砸伤9 例，车祸伤5 例。所有病人术前拍摄踝关节正侧位X 线片及CT 三维重建检查，评估骨折情况。根据Danis-Weber 分型：B 型11 例，C 型7 例。软组织损伤程度评估参照Oestern-Tscherne 软组织损伤分类标准［8］：开放性1 级2 例，开放性2 级1 例，闭合性1 级8 例，闭合性2 级7 例。待病人全身和局部情况稳定后，再行手术治疗。受伤至手术时间为（4.5±1.3）d（3～7 d）。

三、手术治疗

病人均采用Acumed Fibula Rod System（FRS，Acumed 公司，美国），按照Acumed Fibula Rod System 手术技术指南进行手术。外踝尖远端纵行1.5 cm 小切口，“C”型臂X 线机引导下确定进钉点后置入导针。骨折复位后导针通过骨折远近端，“C”型臂X 线机透视确保导针于髓腔内居中。扩髓后专用器械维持复位、复位满意后置入长度、型号合适的腓骨髓内钉，常规安装锁定钉瞄准系统，视情况给予远近端骨折区域锁定钉固定。骨折远端通常1～2枚锁定钉固定，近端视情况1 枚或无需锁定钉固定。术中固定踝关节骨折后需通过HOOK 实验和踝关节应力试验检查是否存在下胫腓韧带损伤［9］，对于合并下胫腓韧带损伤的病人可先用克氏针临时固定下胫腓联合，再通过瞄准器经髓内钉置入下胫腓联合螺钉固定［10］。

四、术后处理

给予消炎、镇痛等对症治疗。指导病人股四头肌等长收缩和膝、踝屈伸功能锻炼，预防血栓形成和肌肉萎缩。

五、主要观察指标

记录术后是否有并发症发生，包括内固定物失效或断裂，术区感染、异位骨化，术区是否持续疼痛；定期复查记录骨折愈合时间、美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分。

结 果

18 例病人随访时间为（13.4±2.8）个月（12～16 个月）；骨折全部愈合，愈合时间为（5.6±2.5）个月（4～7）个月；无内固定失效或断裂，无异位骨化。1例病人术区持续疼痛；1例病人术后1 年出现术区感染，行扩创、内固定取出后伤口愈合良好。末次随访AOFAS 评分，优14 例，良2 例，可2 例，优良率为88.8%。典型病例见图1～3。

图1 病人，女，65岁，车祸伤 a、b：踝关节骨折（Danis-Weber 分型B）；c：外踝皮肤软组织肿胀擦伤；d：作腓骨远端以远1 cm，长度1.5 cm 切口，进钉点为腓骨远端尖；e：置入腓骨髓内钉主钉，将踝关节旋后进一步复位骨折并置入远端交锁钉（3.5 mm），不打穿后方皮质，避免激惹腓骨长短肌腱，固定完毕后检查踝关节稳定性良好故未置入下胫腓螺钉；f、g：术后即刻X线片；h、i：术后5个月复查，骨折愈合良好

图2 病人，女，63岁，扭伤致腓骨远端骨折，病人合并糖尿病伴外踝处皮肤溃疡 a：腓骨髓内钉治疗术后即刻切口外观照，如行腓骨骨折钢板切开复位内固定术，手术切口感染风险大，采用腓骨髓内钉有效地保护了软组织；b：术后5天切口外观照；c：术后14 d切口外观照，手术切口愈合良好，已拆线

图3 病人，女，59 岁，车祸伤 a、b：胫骨中下段和腓骨多节段骨折，分别应用胫骨和腓骨髓内钉治疗；c、d：术后6个月X线片示骨折愈合良好

讨 论

近年来，腓骨髓内钉作为一项新兴的技术，在临床中的运用日益广泛。在一项20 具尸体的生物力学测试中，模拟AO/OTA 44B骨折模型，结果发现与标准钢板相比，腓骨髓内钉的失效扭矩更大，腓骨结构维护更好［11］。另一研究纳入了6 具老年尸体，同样模拟OTA/AO 44-B 骨折模型并进行内固定物失效和强度测试，也得到了同样的结果［12］。上述生物力学研究结果为腓骨髓内钉的进一步应用奠定了基础。

既往对于不稳定型踝关节骨折通常采用切开复位钢板内固定进行治疗，但在软组织受损的情况下，切开复位内固定导致了较高的并发症发生率。Simske 等［13］对165 例开放性踝关节骨折病人的研究显示，钢板固定的并发症发生率为33%。相比之下，对于伴有较为严重软组织损伤的踝关节骨折病人，腓骨髓内钉固定是一种安全、可接受的治疗方法，并且并发症少，临床和功能结果令人满意。2018年一篇关于内固定治疗踝关节骨折的系统综述，分析了10 项研究共计711 例采用腓骨髓内钉治疗的病人，总并发症发生率从0 到22%不等，与钢板固定结果类似，且并发症发生率较低［14］。2016 年至2019 年间发表的各种研究结果显示，接受腓骨髓内钉内固定术的高危踝关节骨折病人感染率可低至0［15-17］。2021年，Faber等［18］将腓骨髓内钉分别应用于Pilon骨折和单纯踝关节骨折并进行了比较，结果显示腓骨相关并发症发生率分别为10%和6%。最新的一项研究纳入了95例踝关节骨折病人，包括Weber B型和Weber C型骨折，结果证实使用腓骨髓内钉是治疗手术风险较高、皮肤状况较差和骨折模式复杂病人的安全方法［19］。在本研究中，2 例（2/18，11.1%）病人出现了术后切口并发症，这与既往报道结果基本一致，也证明腓骨髓内钉比钢板固定对皮肤软组织的影响更小。此外，一项纳入了58 例老年不稳定型踝关节骨折病人的研究发现，尽管腓骨髓内钉组的年龄和基础疾病率都高于钢板固定组，但与钢板固定相比，髓内固定术后并发症的总数较低，这说明腓骨髓内钉不仅可以减少对术区软组织的激惹，还可能减少机体的手术应激反应［6］。2023 年最新的一篇Meta 分析共纳入4 项随机对照试验，涉及359 例踝关节骨折病人。研究结果显示与钢板内固定相比，在术后3 个月的随访中，腓骨髓内钉组在踝关节功能结果和伤口相关并发症方面具有显著的优势。因此，作者认为腓骨髓内钉可取代钢板成为治疗年轻人和老年人不稳定踝关节骨折的良好选择［20］。腓骨髓内钉也适用于开放性的踝关节骨折。2019年的一项研究纳入了23 例闭合性和12 例开放性踝关节骨折的病人，均采用腓骨髓内钉治疗。在开放性骨折组，1例出现术后切口感染，取出了腓骨髓内钉，2 例出现内踝骨折骨不连，其中1 例最终进展为踝关节创伤性关节炎。尽管术后Olerud-Molander踝关节评分和美国骨科协会膝关节评分均低于闭合性踝关节骨折组，但两组生活质量评定量表评分和心理成分评分无显著差异［21］。

然而，作为一项新兴的技术，腓骨髓内钉的技术仍需进一步发展。首先要掌握腓骨髓内钉操作的要点。①根据骨折类型选择合适的髓内钉长度；②2枚交锁钉的方向和位置要合适：远端锁钉的方向是由前向后，近端锁钉的方向是由外侧向内侧，穿过下胫腓，距离胫骨远端关节面一般12 mm［22］。其次要了解腓骨髓内钉可能的风险和失败原因。一项关于腓骨髓内钉治疗腓骨远端骨折的尸体解剖研究表明：虽然在腓骨髓内钉操作过程中未损伤任何解剖结构，但腓骨长肌腱和腓浅神经损伤风险较高［23］。另一项研究中［22］，342例病人行腓骨髓内钉的手术，20例病人手术后失败（6%），其中7例（2%）是由于器械故障，13例（4%）是由于外科医生失误。在外科医生的失误中，8 例是由于联合韧带分离后负重不当，5例是由于骨折复位不足或髓内钉位置不良。作者总结认为适当的术后管理和手术技术，尤其是小心放置近端锁钉（距离胫骨远端关节大于20 mm 明显增加失败风险），对于最大限度地降低腓骨髓内钉结构失败风险至关重要。

综上所述，我们认为对于有明显软组织损伤、皮肤状况较差、高龄病人、腓骨多段骨折的病人，腓骨髓内钉是一种可靠的、安全的固定技术。但本研究样本量较小，随访时间较短，需要进一步的大样本随机对照试验，对临床、放射学和功能结果进行长期随访，以确定上述结论。