庞荣 潘爱红 章新琼

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是最常见 的骨质疏松性骨折，随着人口的老龄化，由骨质疏松症引起的OVCF已成为全球关注的健康问题［1-2］。目前，椎体成形术是治疗OVCF常用的微创手术方法，术后再发骨折则可能对脊柱造成更大的损伤，给病人造成严重的二次创伤［3］。国际骨质疏松症基金会建议医疗机构全面评估椎体成形术后病人，进行再次骨折的二级预防［4］。国内外常采用普适性的健康行为测量工具，以及一种或几种具体的生活方式间接预估椎体成形术后病人的再骨折预防行为水平，缺乏科学、切合疾病特征性的评估工具［5-7］。而且，知识的掌握程度是采取预防行为的关键，明确具体有效的行为可以预防疾病［8-9］。为更好地了解椎体成形术后的再骨折预防行为现状，本研究基于知信行理论，从病人角度编制量表，以期为今后再骨折预防研究提供工具支持。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

纳入标准：①经临床影像学及骨密度检查确诊OVCF；②已行椎体成形术治疗；③意识清醒，具备良好的沟通、表达、理解及认知能力；④知情同意并自愿参加本研究。

排除标准：①合并严重器质性疾病、骨肿瘤、脊髓及神经根受损等疾病；②存在精神障碍、认知障碍或沟通障碍，无法独立完成问卷者。

二、研究方法

（一）成立课题研究小组

组建了以研究设计、文献回顾、确定理论框架、初步构建量表条目池、遴选咨询专家、编制发放和回收专家咨询问卷、整理和分析咨询结果为主要任务的课题组，成员包括主任医师、主任护师、教授各1 名，副主任医师、副主任护师各2 名，主管护师3 名，在读硕士2 名，共12 人，明确组员分工。本研究经合肥市第一人民医院伦理委员会审查批准（伦研批〔2022〕016号）。

（二）文献回顾和条目池构建

以“骨质疏松性椎体压缩性骨折”“球囊扩张椎体后凸成形术”“经皮穿刺椎体成形术”“再骨折”“预防行为”等为关键词，检索中国知网、维普、万方、PubMed 和Web of Science 等数据库，文献检索时间为1994 年1 月1 日至2022 年2 月1 日。获得相关文献213 篇，剔重、筛选论文题目和摘要后得到文献38篇，阅读全文纳入有效文献24篇。

研究小组成员基于知信行理论，在文献回顾的基础上，拟定包含预防知识、预防态度和预防行为3 个维度，33 个条目的椎体成形术后病人再骨折预防行为的初始量表。所有条目均采用Likert 5 级评分法，“很不同意”到“很同意”分别计1～5分，反向条目反向计分。所有条目得分之和为量表总得分，总分越高表明调查对象的再骨折预防行为水平越高。

（三）德尔菲专家咨询法

研究小组根据专家遴选标准（本科及以上学历、中级以上职称和在相关领域工作10年及以上）初步拟定咨询专家名单，通过电话或邮件方式征得16名三级甲等医院和省级医科大学专家的同意后，基于德尔菲法采用电子邮件的形式发放问卷。根据首轮专家反馈意见，结合研究小组讨论结果对量表进行条目增加、删改，注明具体的修改内容并纳入下一轮咨询问卷，形成第二轮专家咨询问卷。每轮专家咨询时间间隔2 周，根据专家建议形成量表预调查版。通过权威系数、意见协调程度和意见集中程度评价专家咨询的可靠性。

（四）预调查

2022 年3 月，采用便利抽样法选取椎体成形术后病人50 例进行预调查。以检测量表文字是否通俗易懂，是否有表达模糊或意义不清晰的条目。参考病人反馈的意见和建议进一步修订完善，形成量表临床施测版。

（五）正式调查

采用便利抽样法，选取合肥市第一人民医院2022年4月至6月收治的椎体成形术后病人纳入信效度检验组，进行项目分析［10］、效度检验和信度检验；7月至9月收治的椎体成形术后病人纳入验证性因子分析组，以中文版《健康促进生活方式量表》（HPLP-ⅡC）［11］作为效标量表，分析量表的效标关联效度。

三、研究工具

①使用一般情况调查表收集病人的年龄、性别、身高、体重、椎体成形手术史和受教育程度等。②效度分析采用内容效度、结构效度和效标关联效度等三个指标评价量表的效度。邀请15 名专家对量表临床施测版的内容进行有效性评估，用探索性因子分析和验证性因子分析检验量表的结构效度。采用结构方程模型，选取最大似然法进行验证性因子分析，用于验证量表的3 个维度与条目的对应关系。通过分析椎体成形术后病人再骨折预防行为量表及其3个维度的得分与校标量表得分的Person相关系数获得效标关联效度，相关系数越高，效度越好。③信度分析采用内部一致性、折半信度和重测信度评价量表的信度。使用Cronbach's α作为内部一致性的检测指标；将量表分为等同的两部分后两者之间的相关程度；首轮量表回收间隔2 周后，从接受正式调查的病人中随机抽取15 例病人评价量表的重测信度，比较两次测量的结果，验证量表的时间稳定性。④HPLP-ⅡC 量表分为营养行为、健康责任行为、自我实现行为、社会支持行为、运动行为和压力管理行为6 个维度，共40 个条目。所有条目采用Likert 4 级评分法，“从不”到“总是”分别计0～3 分，得分越高表示调查对象的生活行为方式越健康。

四、数据处理

采用EpiData 3.1 和SPSS 24.0（IBM 公司，美国）软件对调查资料进行双人录入与统计分析。计数资料采用例（%）表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、专家咨询结果

首轮发放专家咨询问卷16 份，回收有效问卷15份，有效回收率为93.75%。第二轮发放问卷15份，回收有效问卷14份，有效回收率为93.33%。第一轮专家函询后删除原条目11、20和22，将原条目4和5合并修改为1个条目，预防知识维度和预防态度维度分别增加1个条目，并修改15个条目；第二轮专家咨询后，专家意见达成一致，保留31个条目。两轮专家咨询的专家权威系数、意见协调及集中程度见表1。

二、预调查结果

50例病人参加了预调查。3例病人提出条目3中的“体质指数”难以理解，7 例病人提出条目11 的表达不清晰。因此，对条目3和条目11的内容进行修改完善，形成31个条目的椎体成形术后病人再骨折预防行为量表临床施测版。

三、正式调查结果和分析结果

2022年4月至6月访问调查病人213例，最终获得有效资料211份，将211例病人纳入信效度检验组；7月至9月访问调查病人221例，最终获得有效资料220份，将220例病人纳入验证性因子分析组。每份问卷完成时间为15～20 min。两组基本资料见表2。

（一）首轮调查结果

1.项目分析结果

量表临床施测版总体Cronbach's α 系数为0.940。条目21和23的CR值分别为2.673、2.283，条目-总分相关系数分别为0.231、0.283，剔除后量表总体Cronbach's α系数均增高，故予以删除。

2.量表效度分析结果

（1）内容效度 条目、量表水平的内容效度指数分别为0.857～1.000和0.931。

（2）结构效度 第一次探索性因子分析显示KMO值为0.945，适合进行因子分析。条目9在两个因子上的载荷值均＞0.45，故删除。条目11 只在因子1上的载荷值＞0.45，调整至预防行为维度。第二次探索性因子分析显示KMO值不变，Bartlett's 球形检验值为4 595.549［自由度（df）=378，P＜0.001］，累计方差贡献率为67.508%。根据各因子所解释条目的内容特异性，将3 个公因子分别命名为预防知识（因子1，共9条）、预防态度（因子3，共7条）、预防行为（因子2，共12 条）。形成椎体成形术后病人再骨折预防行为量表正式版（表3）。

3.量表信度分析结果

量表总体Cronbach's α系数为0.943，各维度的Cronbach's α系数为0.953、0.911和0.946。量表总体折半信度为0.727，各维度的折半信度为0.942、0.896和0.943。量表总体重测信度为0.809，各维度的重测信度为0.919、0.846和0.881。

（二）第二次调查结果

1.验证性因子分析

结构方程模型拟合结果显示，χ2/df=1.476，RMSEA=0.047，RMR=0.041，CFI=0.967，IFI=0.967，NFI=0.905。

2.效标关联效度

椎体成形术后再骨折预防行为量表总分（62.00±16.83）分与HPLP-ⅡC 量表总分（88.84±25.31）分的Person相关系数为0.823，预防知识、预防态度、预防行为与HPLP-ⅡC量表总分的相关系数分别是0.678、0.510、0.692（P均＜0.001）。

讨 论

一、量表的实用性分析

我国每年约108 万例OVCF 病人，椎体成形术是目前最常用的手术方法，病人术后的再骨折发生率约为10.3%～50%［2，12-13］。文献显示，合理饮食、控制吸烟、适度活动、预防跌倒等行为可以降低新发骨折的风险［3，6，12，14］。2018 版《骨质疏松性骨折围手术期干预指南》［12］建议在围手术期启动再骨折的风险评估。然而，缺乏特异性工具，增加了医护人员评估的难度。本研究以量化形式更加科学、准确、全面地评估病人的再骨折预防行为水平，有助于医护人员精准发掘健康教育的“新靶点”，制订个性化的健康教育处方，提高病人的健康信念、行为及素养，将安全风险控制在再骨折的隐患形成之前。

二、量表的科学性分析

知信行理论常用来解释知识和信念如何影响个体健康行为改变的一种成熟模式。德尔菲法将科学的知识和专业的经验转化为知情的判断，能够轻松且经济地实现不同地域专家的交流。本研究在知信行理论框架下进行文献回顾，内容参考了国内外权威指南［12，15］，中国传统文化、饮食习惯和运动偏好等，再编制结构化的问卷进行专家函询。选取50例病人对函询后条目的表述、理解进行测试，拟定量表临床施测版。最后，选取431 例病人进行信效度检验。其中，校标量表选择的是信效度良好、成熟的HPLP-ⅡC 量表。椎体成形术后病人再骨折预防行为量表正式版的构建过程严谨，条目数量适宜，表述通俗易懂，内容科学。

本研究仅收集了一家三级甲等医院的椎体成形术后病人资料，研究对象代表性略显不足，研究小组正在扩大样本量的基础上采用更佳的抽样方法在不同地区的医疗机构开展研究，以完善量表的信效度检验与预防行为水平等级划分，建立区域性常模。