王 飞，魏红芳，胡成栋，李东风,霍喜卫

胫骨干骨折是临床常见的四肢骨折，约占全身性骨折的 13.7%[1]。多因直接暴力(重物压伤、交通事故等)或间接暴力(高空坠落、滑倒等)所引起。近年来，随着经济飞速发展，运输业、重工业越来越被普及，胫骨干骨折的发病率逐年递增。髓内钉固定是治疗胫骨干骨折的常用方法，可有效恢复患肢功能，促进患者恢复。为进一步提高髓内钉固定疗效，临床逐渐聚焦于手术入路方式的选择。传统髌下入路髓内钉内固定技术可使患者获得坚强的内固定，对其早期功能锻炼有利，但该入路仍存在术中透视困难、需反复变换体位、胫骨干骨折术中复位不良等后果[2]。近年来，髌上入路胫骨髓内钉技术逐渐被应用于胫骨干骨折的治疗中。但由于器械及理念等因素的影响，有关两种入路方式的具体疗效优劣尚存在一定争议，本研究回顾性分析河北省邯郸市中心医院2017年3月—2019年5月收治的胫骨干骨折患者104例，以期为临床胫骨干骨折的治疗提供参考。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)均经X线片诊断为胫骨干骨折；(2)均为新鲜骨折，骨折后24h内就诊；(3)均符合手术指征，且可耐受手术。排除标准：(1)存在陈旧性骨折、病理性骨折；(2)合并严重心脑血管疾病；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)合并精神障碍，无法正常沟通交流；(5)临床资料不完整，中途失访。根据手术入路方式的不同分为髌上入路组(n=52)和髌下入路组(n=52)，其中髌上入路组男性33例，女性19例;年龄25～49岁，平均32.5岁；骨折至入院时间6～24h，平均16.4h；致伤原因：道路交通伤24例，坠落伤 11例，击打伤 9例，其他伤 8例。髌下入路组男性30例，女性22例;年龄26～53岁，平均32.9岁；骨折至入院时间5～22h，平均15.9h；致伤原因：道路交通伤 26例，坠落伤13 例，击打伤7例，其他伤6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2手术方法髌上入路组实施髌上入路髓内钉固定：全麻，体位呈平卧位，患侧膝关节呈约20°屈曲，于髌骨上缘2cm处作一纵行切口，长约2.5cm。随后钝性分离股四头肌腱、髌上囊，沿胫骨髓腔轴线方向置入导航针、保护套筒，将进针点定于胫骨外侧棘内侧处，患肢牵引直至复位后扩髓，C臂机透视下将合适长度髓内钉置入胫骨内，借助瞄准器在近端孔置入2枚锁钉，在远端孔置入2枚锁钉，置入相应尾帽。透视满意后反复冲洗关节腔。

髌下入路组实施髌下入路髓内钉固定：全麻，体位呈仰卧位，将患肢垫高15cm，骨折位置在透视下确认，于髌尖处直至胫骨结节处作一纵行切口，长约6cm，锐性分离髌韧带。于胫骨结节上斜坡处沿胫骨髓腔轴线方向插入长导针，牵引患肢直至复位后扩髓。确保复位维持，将导针插入胫骨远干骺端。C臂机下将髓内钉置入胫骨内，并分别在远端、近端处置入锁定钉，固定完成后清洗伤口并缝合切口。

3术后处理术后预防性使用抗生素1～2d，术后3～5d视患者情况开始进行无负重训练，术后6周开始进行部分负重训练，术后9～10周开始进行完全负重训练。

4评价指标采用门诊复查的方式对两组患者随访6个月，采用美国特种外科医院(American Special Surgery Hospital，HSS)评分系统评价两组患者疗效，总分100分，其中<70分为差，70分≤HSS评分≤80分则为可，80分

6结果(1)髌上入路组术后6个月的优良率为92%(48/52)，高于髌下入路组的77%(40/52)(χ2=4.727，P=0.030)；(2)髌上入路组术后6个月 Lysholm 评分高于髌下入路组[(82.7±8.3)分vs. (63.9±7.6)分,t=12.046，P<0.001]；(3)并发症情况，髌上入路组发生髌前疼痛、切口感染、踝关节疼痛各1例；髌下入路组发生髌前疼痛5例、切口感染2例、踝关节疼痛3例，髌上入路组并发症总发生率低于髌下入路组(6%vs. 19%，χ2=4.308，P=0.038)。

讨 论

临床对胫骨干骨折的治疗主要采用闭合复位髓内钉内固定治疗，常见的入路有髌上入路及髌下入路两大类，其中髌下入路是以往常用的入路方式，尽管此技术目前已较为成熟，但现有临床实践表明此入路扩髓置钉时膝关节弯曲较大幅度，极易产生二次损伤，同时还会增加骨折端移位风险，且难以纠正[3]。而髌上入路在手术进行时仅需将膝关节微微弯曲，降低手术二次损伤概率，且具有复位难度较小、术中透视简单、进针方向明确等特点，更符合微创理念。

本研究结果中，胫骨干骨折患者实施髌上入路髓内钉固定治疗方式可取得更好的疗效，这是因为髌下入路方式在术中需要患肢弯曲至120°，在这个角度下复位骨折断端除了会增加骨折“二次移位”风险外，还可对骨折周围血管、神经造成二次损伤，不利于患者术后恢复[4]。而髌上入路的患者其膝关节处于半伸直位，便于骨折复位及维持，同时可使髓内钉沿着规划好的方向进入，有效避免手术操作对软组织的损伤，降低术后疼痛，提高治疗效果[5]。后续随访研究显示，髌上入路方式行内固定可促进膝关节功能恢复，分析其原因，髌下入路将韧带劈开，减弱股四头肌力，髓内钉进针点产生骨痂与韧带摩擦引发疼痛，且髌下入路方式由于极易产生二次损伤，术后恢复效果相对髌上入路者较差。此外，髌下入路者髓内钉植入导致髌股关节面压力增高，关节软骨异常受力，诱发跛行，加之胫骨上段骨折髌下入路容易发生复位丢失，而髌上入路不易损伤髌下软组织，且维持髌韧带的完整性，则术后膝前疼痛较轻，患者可较早行功能锻炼，故恢复效果较佳[6]。此外，对比两组并发症发生率，发现髌上入路组的并发症总发生率更低，进一步证实髌上入路的有效性及安全性。值得注意的是，髌上入路要进入膝关节腔，存在一定的感染风险，因此围术期需反复冲洗关节腔，此外采取髌上入路进行髓内钉治疗的患者取出内固定物时仍需作髌下切开，因此对于>50岁可以不取出内固定物的患者更有优势。

综上所述，与髌下入路方式相比，胫骨干骨折患者应用髌上入路更有优势，可促进膝关节功能恢复，同时还可减少并发症发生率，有效改善患者预后。