刘洋 王文 王敏 熊喜峰

创伤性异位骨化（traumatic heterotopic ossification，THO）是指创伤后在非骨组织（韧带、筋膜、骨骼肌、血管壁等软组织）内形成骨组织的一种病理现象［1］，大部分继发于重大手术术后、车祸伤、神经损伤、大面积烧伤等严重创伤［2］，可发生于全身各处，以髋、膝、肘、肩关节周围较为常见［3］，早期主要表现为局部疼痛、肿胀，晚期可致关节畸形、活动受限，严重影响病人的生活质量。目前，创伤性异位骨化的发病机制尚不清楚，众多学者认为创伤导致炎症反应和局部低氧，激活Notch、TGF-β和BMP通路，促进间充质干细胞增殖分化、血管发育和骨形成，进而诱导创伤性异位骨化的发生、发展［4］。创伤性异位骨化相关的预防和治疗措施有效率低，且存在很大争议，口服非甾体类抗炎药和手术切除病灶是目前防治创伤性异位骨化的主要手段［5］。因此，我们报道一例在髋关节镜下行异位骨化切除术且取得较好疗效的病例。

临 床 资 料

一、病史

病人，男，28 岁，左髋关节疼痛伴活动受限6 个月，于2020 年9 月4 日至广州市红十字会医院骨科就诊。病人2020 年2 月因车祸伤致右侧股骨、右侧肱骨、左侧胫骨等全身多处骨折，已行骨折切开复位内固定术。

二、专科体检

病人左髋关节无肿胀、皮肤无淤青，左髋关节压痛明显，屈、伸、内旋、外旋、内收活动受限，以屈髋受限最为明显，主动屈髋80°，被动屈髋100°，“4”字试验（+），Yeoman试验（+），无骨擦音、骨擦感及异常活动，双下肢肌肉轻度萎缩，Harris髋关节功能评分为46分，Charnley髋关节功能评分为9分。

三、辅助检查

X 线片示左髋关节周围大量骨痂形成，其内密度不均，考虑异位骨化（图1a）。CT显示左侧股骨大转子周围大片状异常致密影，考虑陈旧性外伤并异位骨化形成（图1 b、c）。MRI 显示左侧股骨大转子与髂骨体外缘间大片异常骨质信号影，周围软组织水肿，考虑创伤性异位骨化（图1 d）。

图1 病人，男，28岁 a：术前骨盆正位X线片可见左髋关节周围大量骨痂形成；b、c：术前左髋关节CT示左侧股骨大转子周围大片状异常致密影；d：术前双髋关节MRI示左侧股骨大转子与髂骨体外缘间大片异常骨质信号影；e、f：髋关节镜下切骨刨刀切除异位骨化；g、h：术后1个月复查左髋关节X线片、CT可见左髋关节周围骨痂较前明显减少

四、诊断

创伤性左髋部异位骨化。

五、治疗

予以非甾体类抗炎药、下肢运动康复训练、威伐光治疗、活血化瘀、针灸理疗等保守治疗1 个月，效果不佳。2020 年10月12日在气管插管全身麻醉下行左髋关节镜下异位骨化切除术。常规建立左髋关节前外侧镜检通路及前方操作通路，手术切口均为1 cm，镜下见左髋关节滑膜增生、充血，股骨头欠圆滑、无塌陷，股骨颈周围大量骨赘形成，屈髋时产生撞击。镜下切开关节囊，伸入等离子刀（美国施乐辉公司）、切骨刨刀和高速磨头（美国施乐辉公司），切除并打磨关节周围骨赘（见图1 e、f），被动屈髋检查未见撞击，屈髋可达120°，无菌生理盐水冲洗关节腔，骨蜡密封骨面，逐层缝合切口。术后继续予以口服依托考昔、威伐光治疗、磁热理疗等手段预防异位骨化复发，并指导病人术后康复锻炼。术后第2周，病人未出现切口感染、神经损伤等手术并发症，予以出院，嘱门诊随诊。

六、结果

术后第1天，病人可在助行器辅助下行走。术后第2周，病人左髋关节可主动屈髋至90°。术后1 个月，病人可在无辅助条件下缓慢步行一定距离，且主动屈髋可达120°，复查X 线片及CT 显示左髋关节周围骨痂较前明显减少（图1 g、h）。术后第2年，病人可正常行走，已恢复正常的生活和工作，未出现异位骨化复发迹象。Harris髋关节功能评分为93分，Charnley髋关节功能评分为17分。

讨 论

针对此例临床症状和影像学表现典型的重度创伤性异位骨化病人，我们选择了在关节镜下进行异位骨化切除术，减小了手术创伤，降低了创伤性异位骨化复发的概率，加快了术后康复速度，使得病人可以尽早恢复功能锻炼，有利于病人的远期预后。术后继续予以口服依托考昔、磁热理疗等手段预防异位骨化复发，考虑到手术中异位骨化病灶基本被切除干净，手术治疗效果确切，故未行放射性辅助治疗。在术后2 年的随访中，病人对手术效果十分满意，现已恢复正常的生活和工作，未出现异位骨化复发迹象。Harris 髋关节评分和Charnley 评分结果均提示病人的髋关节功能获得了明显的改善。

创伤性髋部异位骨化在国内外的临床报道较少，且以手术治疗为主。Behery 等［6］报道了一例创伤性髋部异位骨化，病人因车祸伤致右髋臼骨折等全身多处骨折，行切开复位内固定术，术后第2 年病人出现右髋部疼痛伴关节僵硬，沿原手术切口切开行异位骨化切除术，术后辅以放射治疗，随访6个月，病人疼痛减轻，右髋屈曲由术前的30°改善为90°。Kitayama 等［7］报道了一例重度创伤性髋部异位骨化病例，病人因车祸伤致骨盆骨折等全身多处骨折，行切开复位内固定术（ORIF），术后6个月病人左髋关节完全强直，X线和CT检查结果提示左髋关节周围异位骨化形成（Brooker 4级），骨扫描显示左髋部周围有强烈的吸收，遂于初次手术后9个月待到骨扫描正常时进行了异位骨化切除术，术后予以吲哚美辛抗炎治疗，术后5年随访中，病人恢复行走能力，日本骨科协会髋关节评分由术前的42 分提高至87 分。Parikh 等［8］报道了一例56岁男性因创伤性左髋关节脱位继发髋关节炎并异位骨化的病例，病人左髋部持续性疼痛伴活动障碍，经综合评估后行全髋关节置换术，解决了疼痛症状，改善了关节活动范围，提高了病人的生活质量。Macheras等［9］通过综合26例重度髋部异位骨化病人手术切除病灶的疗效得出结论，手术切除髋部异位骨化辅以术前放疗和口服吲哚美辛可获得极好的疗效；但是，术中骨折、血管及神经损伤的发生率相对较高。

近年来，随着微创意识的不断提高和微创技术的蓬勃发展，关节镜技术在临床诊疗中扮演着越发重要的角色，已有部分学者在关节镜下进行异位骨化切除术。Ong 等［10］较早地提出了可在关节镜下进行异位骨化切除术的观点，并报道了三例髋部异位骨化的病例，通过关节镜下病灶切除术缓解了疼痛并改善了功能。Zini 等［11］对16 例患有股直肌创伤后骨化的足球运动员均采用了髋关节镜下异位骨化切除术，通过长达两年的术后随访得出结论，髋关节镜下切除股直肌创伤后骨化这一治疗手段是安全且有效的。Kambhampati等［12］报道了一例左膝关节后方异位骨化的病例，病人为15 岁女性，因急性发作的左膝关节疼痛伴活动受限就诊，超声提示膝关节后方局灶性滑膜炎，MRI显示后交叉韧带后方高信号影，使其变形，治疗方案为经标准的前外侧和前内侧入路在关节镜下行病灶清除术，术中见膝关节后方单发骨性病变，使用抓紧器和套管针移除病变，术后病理证实为“类骨样物质”，术后随访6 个月，病人对治疗效果非常满意，已完全恢复正常运动。由此可见，在关节镜下行病灶切除术也是治疗异位骨化的一个重要手段，而且可以获得和开放手术切除病灶一样的手术疗效。

相较于开放手术，关节镜手术具有创伤小、恢复快的独特优势，近年来已受到众多学者的关注；且随着关节镜技术的不断优化，关节镜手术器械的不断更新，让我们在面对不同的异位骨化病灶时可以有更多的选择，极大地提高了手术的成功率与安全性。对于关节周围的异位骨化，只需作2～3个不到2 cm的手术切口，即可在关节镜下完成异位骨化病灶切除术，不仅可以取得满意的手术治疗效果，而且避免了开放手术给病人带来的较大创伤，极大地缩短了病人的住院周期，降低了治疗费用，使病人更易于接受，具有临床应用价值。

目前，创伤性异位骨化的发病机制尚不清楚，而且缺乏特异性治疗手段，手术切除是唯一有效的治疗方式，且存在较高复发风险［13］。因此，通过外伤史、典型临床表现及影像学检查早期诊断创伤性异位骨化至关重要，通过口服非甾体类抗炎药、双膦酸盐和局部放射治疗或可延缓创伤性异位骨化的进展，缩小异位骨化的范围，提高手术切除病灶的成功率，降低术后复发的风险［14-17］。创伤性异位骨化是一种进行性骨化症，常见于人工全髋关节置换术、骨盆手术等重大手术术后，这可能与开放手术所带来的二次创伤加重炎症反应从而刺激异位骨化形成有关，开放手术切除病灶或可增加异位骨化复发概率，而且有可能出现手术并发症。因此，在切除异位骨化病灶的同时尽量减小手术所带来的二次创伤，将成为影响远期预后和复发可能的一个重要因素。对于症状严重，影响生活质量的关节周围异位骨化病人，关节镜下病灶切除术或可成为一种重要的治疗手段。