郑欣鹏 林劲松 傅日斌 夏春 王少杰

肩袖损伤是肩部疼痛和功能障碍最常见的原因之一，近年来，随着运动医学的发展，越来越多肩袖损伤病人被诊断并得到治疗，但巨大肩袖撕裂在临床治疗实践中仍极具挑战性［1-2］。目前治疗方法较多，治疗效果各家报道不一［3-4］，但对于肩袖肌肉组织严重的脂肪浸润及肌腱退变的过度收缩，导致撕裂的肩袖修复难度加大，修复失败率升高［5］。目前在关节镜手术治疗中，巨大肩袖撕裂病人常规仍采用侧卧位或沙滩椅位，而体位的选择对术中操作及预后有一定的影响，哪种体位更有利术中操作、术中血压的监控、术中出血量的控制及术后病人功能恢复，仍然没有定论。基于此，本文比较两种不同手术体位在关节镜下巨大肩袖撕裂修补术中应用的临床效果，旨在为病人选取更高价值的手术体位，以更好地指导临床治疗。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①MRI提示巨大肩袖撕裂，即Patte冠状面撕裂分级2～3级（撕裂近端回缩至肱骨头水平或肩关节盂水平）、Gerbert肌腱损伤分级为2～3级［6-7］、Hamada 分级［8］Ⅰ～Ⅱ级、Goutallier 分级［9］2 级；②符合肩袖损伤体征；③临床资料完整。

排除标准：①无法正常沟通、配合治疗；②类风湿性关节炎、关节感染、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、肿瘤等疾病；③术中探查评估为不可修复巨大肩袖撕裂。

二、一般资料

回顾性分析2019年1月到2021年1月于本院接受关节镜治疗巨大肩袖撕裂的95 例病人的临床资料，其中男46例，女49例。采取侧卧位的49例纳入侧卧位组，年龄为（62.0±3.7）岁（56～70岁），男19例，女30 例；左肩22 例，右肩27 例，病程为（4.6±1.5）个月。采取沙滩椅位的46例纳入沙滩椅位组，年龄为（61.4±3.3）岁（55～68岁），男27例，女19例；左肩21例，右肩25例，病程为（4.9±1.6）个月。所有病人均为初次手术，术前均存在不同程度的肩关节疼痛、活动受限，术前Jobe 试验、空杯试验阳性，MRI 均证实为肩袖撕裂。两组病人的基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究经厦门大学附属中山医院医学伦理委员会审核批准（2022-163）。

组别侧卧位组沙滩椅位组t（χ2）值P值例数49 46女年龄（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，岁）身体质量指数（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，kg/m2）病程时间（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，月）30 19--性别（例）男19 27 3.770 0.052 62.0±3.7 61.4±3.3 0.882 0.380 24.3±1.5 24.8±1.2-1.859 0.066 4.6±1.5 4.9±1.6-1.007 0.316

三、手术方法

麻醉诱导成功后，侧卧位组病人取健侧卧位，患肩前屈20°、外展45°～60°，持续皮肤牵引，牵引重量根据术中需要选择3～5 kg。用记号笔标出肩峰、喙突、锁骨远端、手术切口，适度松解受限肩关节，常规消毒铺防水巾后，连接关节镜设备，以丙泊酚、乌拉地尔联合静脉推注维持术中收缩压为95 mmHg 左右，使用输液塔将灌注盐水升高至距离肩关节切口垂直高度约1.5米处；沙滩椅位组病人固定于手术台呈沙滩椅体位，以丙泊酚、乌拉地尔静脉推注维持术中收缩压为120 mmHg左右，肩部悬空，同样标记肩峰、喙突、锁骨远端、手术切口，适度松解受限肩关节，常规消毒铺防水巾后，使用输液塔将灌注盐水升高至距离肩关节切口垂直高度约1.5米。

两组病人均常规行肩关节腔穿刺，注入20 mL生理盐水，采用常用的后、前外、外侧入路引入关节镜器械进行关节镜检查，从关节内滑膜、盂唇、关节软骨、盂肱韧带、二头肌腱和肩袖逐一探查，观察肩袖撕裂情况，再探查肩峰形态及肩峰下间隙滑膜增生情况，经探查，96例病人均为巨大肩袖撕裂，依据病人肩峰的形状和对其下方组织的影响，并目测有撞击表现者以刨刀、射频技术清理肩峰下间隙及用柱形磨钻对肩峰进行成形，打磨深度为半个磨钻头深度，观察损伤肩袖情况，组织抓钳牵拉肩袖残端，判断肩袖可修复性、移动性及弹性，对复位困难者松解肌腱、清理残端，显露肩袖足印区并用磨钻打磨处理成新鲜骨床，对肩胛下肌腱行单排缝合修复，对冈上及冈下肌腱使用双排缝线桥技术修复肩袖撕裂（图1），切口全层缝合，关节内注射罗哌卡因。

四、术后康复锻炼

两组病人术后均口服非甾体类抗炎药物1～3个月，采用肩肘悬吊6周，术后第1天即开始行患肩关节被动活动度锻炼至术后3 个月，而后开始进行主动肌力锻炼并恢复日常活动，术后6 个月可进行轻体力劳动，术后9 个月恢复正常强度体力劳动。所有康复训练均在同一名医生指导下完成。

五、观察指标

观察两组病人的手术时间及术中出血量（通过Gross 方程和Nadler 方法［10］计算），记录术中平均收缩压，观察术后切口感染、神经血管损伤、大力水手征、阵挛痛、关节粘连、锚钉松动，甚至锚钉脱落移位等并发症发生情况。

比较两组病人术前及术后3、12 个月的疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分及美国肩肘协会评分（American shoulder and elbow surgeons score，ASES）。UCLA量表从疼痛、功能、主动前屈活动度、前屈力量、病人满意度等方面进行评估，总分为35 分，得分越高表示病人肩关节功能越好。ASES量表从疼痛、稳定和功能三个方面评价病人肩关节功能，总分为100 分，其中疼痛占总分的36%、稳定占总分的36%、功能占总分的28%，得分越高表示病人肩关节功能越好。记录两组病人术前及术后3 个月、12 个月肩关节前屈、外展及外旋活动度，术后12 个月复查MRI 评估两组病人肩关节肩袖愈合情况及再撕裂发生率。

六、统计学分析

数据均采用SPSS 22.0 统计学软件（IBM，美国）进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较行χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，同组不同时间点比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

侧卧位组手术时间短于沙滩椅位组［（74.5±4.1）minvs.（97.0±5.7）min］，术中出血量少于沙滩椅位组［（55.6±3.4）mLvs.（79.9±5.7）mL］，术中实行控制性降压使平均收缩压低于沙滩椅位组［（99.7±6.7）mmHgvs.（122.5±6.3）mmHg］，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。所有病人术后随访均无血管、神经损伤，锚钉松动脱位，深部感染等并发症发生，无死亡病例发生。术后随访12个月复查肩关节MRI未见肩袖再撕裂。

组别侧卧位组沙滩椅位组t值P值例数49 46--手术时间（min）74.5±4.1 97.0±5.7-22.268＜0.001术中出血量（mL）55.6±3.4 79.9±5.7-25.429＜0.001术中平均收缩压（mmHg）99.7±6.7 122.5±6.3-17.050＜0.001

两组病人术后3 个月、12 个月VAS 评分均较术前明显降低，但两组之间VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

两组病人术后3 个月、12 个月UCLA 评分及ASES评分均较术前明显提高，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

两组病人术后3个月、12个月患肩关节前屈、外旋及外展活动度均较术前明显改善，但两组病人术后活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

讨 论

一、不同体位的术前规划

巨大肩袖撕裂的关节镜下治疗，因其撕裂范围大，治疗难度高，手术操作较为困难［11-12］。肩关节镜治疗巨大肩袖损伤术中常规体位仍采用侧卧位及沙滩椅位，亦有采用仰卧位进行治疗［13］，但对巨大肩袖撕裂术前的体位选择，术前体位的摆放对术中操作存在的影响，不同的研究者观点不同，研究者们普遍认为对于关节镜下治疗巨大肩袖损伤，术中定位、术野是否清晰和术中可操作性是侧卧位和沙滩椅位的主要差异。偏好沙滩椅位的外科医生认为此体位时人体处于正常的解剖体位，术中解剖结构容易定位，损伤结构及置钉位置易于判断［14］。然而，侧卧位的支持者认为，病人处于侧卧位时术中肩胛盂平行于地面可创建一个新的标准参考点［15］。也有研究提示沙滩椅位时，病人上半身几乎垂直，因头部与心脏存在水平高度差，脑部的血供会受到不同程度的影响，尤其是血管硬化的老年人，此时再合并全麻药物与控制性降压对血流动力学的多重作用，可能会造成脑缺血事件［16-17］。本研究中沙滩椅位组病人术中麻醉师对其血压水平的控制较侧卧位更为严格，但侧卧位组病人头部与心脏呈同一水平，术中血压与血流动力学较易控制，尤其是肥胖病人及术前基础血压偏低的中老年病人在侧卧位中比在沙滩椅位中更容易管理，当病人在侧卧位时，脑缺血事件很少发生，Papadonikolakis 等［18］的研究提示术中应积极维持收缩压≥90 mmHg，或保证平均动脉压降低的程度不超过日常血压的20%。本研究中侧卧位组术中可适度控制性降压至更低水平，维持平均收缩压在（99.7±6.7）mmHg水平，术中渗血少，术野清晰，手术时间缩短（P＜0.05），术中出血量减少（P＜0.05），而沙滩椅位组术中平均收缩压为122.5 mmHg，术中止血后，易再出血，需要反复止血，增加了术中出血量及手术时间。所有病人术中术后未发生脑缺血事件。

组别侧卧位组沙滩椅位组t值P值术后12个月1.0±0.7*0.7±0.7*1.894 0.061例数49 46--术前6.8±0.9 7.0±1.0-0.918 0.361术后3个月2.5±1.0*2.2±0.9*1.598 0.113

二、不同体位术中操作的体会

巨大肩袖撕裂修补术中需修复损伤范围大或需修复多根肌腱，操作范围大，术野空间要求大，对术者操作技能要求高［19］，在术中体位上的选择也对手术操作起到一定的影响。侧卧位通过持续患侧上肢牵引可以清晰地暴露手术视野，便于术中充分识别肩袖撕裂范围，弥补术前影像学资料的不足；便于术中松解和缝合，有利于对肩袖损伤的全面诊断及治疗［20］。通过增加牵引重量可对肱骨头离开肩峰的程度进行控制，减少肩峰对置钉的影响，为最佳45°置钉提供更大空间（图2 a、b）［21］。此外，侧卧位能更好地暴露盂肱关节，便于定位肱骨大结节外侧皮质区域［17］。而且侧卧位有利于后侧入路的使用，减少手术床对关节镜器械操作的影响，可以为术中提供更好的视野，发生手术区域水肿及皮下水泡较少［21-22］，同时侧卧位可使术者减少手臂前屈的操作时间，减轻肩关节的疲劳感。同时，有研究认为，沙滩椅体位时肩关节囊的拉伸程度较低，这可能会影响肩关节囊的再附着、韧带松弛程度的评估和软组织修复张力的评估［15］，但是沙滩椅位可以在助手或者机械臂辅助下作患肢全方位的旋转，可动态观察术中解剖结构，手术视野更直观，然而沙滩椅位无法牵引肱骨头，导致置内排锚钉时往往容易呈近似水平位置钉（图3 a），在肩袖挛缩严重或者经充分松解后仍无法复位的病人中，置钉往往无法更靠近肱骨头软骨边缘的位置，常常需要多次调整置钉位置及角度（图3 b），常因肩峰阻挡导致置入锚钉位置不良和螺钉切出（图3 c）。本研究中沙滩椅位组有8 例病人存在冈上及冈下肌腱松解后复位评估张力较大，置钉更靠近肱骨头边缘，置入锚钉后可见钉头处将关节软骨微微掀起，于是再由助手牵引下调整角度再次置入锚钉，裸露的钉孔出血，这也是本研究中沙滩椅位组手术时间和出血量多于侧卧位组的原因之一。本研究中侧卧位术中术野暴露充分，操作空间大，为锚钉的精准置钉提供了良好的基础，从而使损伤肩袖得到可靠修补，有利于肩袖的腱骨愈合。虽然两组术后病人UCLA 评分、ASES 评分、VAS 评分差异均无统计学意义，但侧卧位组手术时间和出血量明显少于沙滩椅位，因此病人和医生都显著获益。

图2 侧卧位组病人，术后12个月肩关节斜冠状位MRI（T2 像） a：可见内排锚钉近45°固定；b：内排锚钉固定位置良好，MRI显示肩袖愈合尚好

图3 沙滩椅位组病人，术后12 个月肩关节斜冠状位MRI（T2 像） a：锚钉呈近似水平位置入，MRI 显示肩袖肌腱愈合尚可；b：锚钉靠近软骨处置入，MRI 显示肩袖肌腱稍菲薄，仍处于轻微水肿状态，多次调整置钉方向致周围骨质损伤；c：锚钉置入受肩峰阻挡位置不佳，锚钉把持力稍差，有退钉风险

组别侧卧位组沙滩椅位组t值P值例数49 46 UCLA评分ASES评分术后12个月84.1±2.8*85.1±2.8*-1.671 0.098--术前7.8±1.8 7.7±1.8 0.220 0.826术后3个月23.6±2.3*23.0±2.4*1.151 0.253术后12个月28.9±1.9*29.5±1.7*-1.574 0.119术前31.2±2.6 30.8±2.0 0.712 0.478术后3个月63.5±2.5*63.4±2.4*0.241 0.810

侧卧位持续的患肢外展位牵引可以更好地暴露肩峰下间隙和肩袖肩峰侧［23］，有利于肩峰下间隙的增生滑膜的清理和对周围组织粘连的松解，同时由于术野的清晰暴露可以减少对正常组织的损伤，减少术后再粘连［24-25］。本研究中两组术后VAS评分均低于术前（P＜0.05），考虑与术中对肩袖周围炎性组织的有效处理有关，也有利于术后病人良好的康复功能锻炼依从性。

三、不同体位术后并发症

本研究术后随访12 个月，两组均无血管、神经损伤及切口感染等术后并发症发生，因嘱病人严格遵照术后康复计划，复查MRI未见修复肩袖再撕裂（图2、3），但出现不同程度的肩袖变薄。既往沙滩椅位病人术后中风、偏瘫、视力丧失和眼肌麻痹均有报道［26-28］。在侧卧位病人中最常报道的并发症是术中牵引导致臂丛过度紧张引起的神经损伤，据报道，关节镜手术后在侧卧位置的短暂感觉异常或神经麻痹的发生率为0.2%～10.0%，但所有报道的神经损伤病例都是短暂性神经失用症［27］。

综上所述，关节镜下不同手术体位修补巨大肩袖撕裂都具有较好的临床效果，能减轻病人疼痛，促进肩关节功能恢复，降低术后肩袖再撕裂的发生率，但侧卧位能术中维持更低平均收缩压，安全性更好、缩短手术时间，减少术中出血。本文仅介绍术者个人手术操作经验，且为回顾性研究，病例选择上可能存在偏倚，病例数少，随访时间较短，因此需要选择更多典型病例及延长随访时间。