马 勤,张 易,章孟星

外阴癌(carcinoma of vulva)是一种少见的妇科恶性肿瘤,占所有女性生殖系统恶性肿瘤的2%～5%,多发生于绝经后的妇女,常见症状为外阴瘙痒、局部肿块或溃疡,合并感染,晚期可出现疼痛、渗液和出血等[1]。目前,外阴癌的治疗以手术治疗为主,早期外阴癌推荐个体化手术治疗,而局部晚期(或)晚期外阴癌则推荐手术+放疗+化疗的综合治疗[2]。尽管随着外科手术的进步和现有医疗技术的提高,其手术方式不断完善,但由于病人偏老龄化、手术切除皮肤范围大、手术破坏淋巴组织的正常结构等因素,病人并发症的发生率仍然很高,如术后淋巴囊肿、下肢淋巴水肿、切口愈合不良和切口感染等,这些并发症都与病人的低生活质量有关[3]。病人会阴部张力大,手术部位特殊,伤口愈合困难[4]。Gitas等[5]调查了121例外阴癌术后病人,发现其中18.1%发生了创面裂开。而伤口愈合不良病人若不及时处理,可能出现伤口感染,甚至伤口大面积坏死,以至于病人住院治疗时间明显延长,给病人造成生理和心理上的巨大压力。本研究对1例外阴癌术后伤口愈合不良导致伤口坏死的病人通过多次清创、银离子敷料覆盖、负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)、皮瓣移植等,病人创面愈合良好,护理效果满意。现将护理过程报道如下。

1 病例介绍

病人,女,70岁,身高162 cm,体重70 kg,肝血吸虫病20余年,定期治疗,有2018年外阴息肉手术史。病人于2021年12月10日出现左下腹隐痛,自扪及左侧腹股沟包块,12月31日外阴活体组织检查示:宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CIN Ⅲ)/原位癌,局部病灶微浸润,抗炎治疗3 d。2022年1月7日外院正电子发射断层扫描-计算机断层扫描(PET-CT)提示:右侧外阴部、腹股沟及髂血管旁(髂外组)多发结节及肿块伴葡萄糖代谢增高,考虑外阴癌伴多发淋巴结转移可能大。2022年1月10日于我院就诊,考虑“外阴癌伴转移”收入我院,入院后完善相关检查,于1月14日行紫杉醇210 mg第1天+顺铂40 mg第1天,第2天化疗,1月17日临床检查示血小板计数(PLT)为64×109/L,给予升血小板治疗。病人化疗后右侧腹股沟疼痛较前好转,于1月20日出院。2月7日再次入院,并于2月10日行右腹股沟淋巴结清扫术+外阴广泛性切除术+全尿道切除术+膀胱造口术+右盆腔淋巴结清扫术+阴道部分切除术,术后给予抗感染、对症支持、换药及营养支持治疗,病人恢复良好,切口愈合可。2月23日给予TP方案(紫杉醇210 mg第1天+顺铂 40 mg第1天,第2天,每隔3周1次)静脉化疗1个疗程,病人耐受可,无特殊不适,于2月25日出院。

2022年3月14日病人因伤口表面坏死长久不愈进一步收治入院。入院时带有膀胱造瘘管1根,查体右腹股沟淋巴结区伤口渗液,伤口流出淡黄色液体,可见窦道;外阴伤口愈合欠佳(见图1)。入院后立即给予抗感染、补液支持治疗,3月17日病人创面仍无好转,予以床旁简单清创(见图2),清创后使用银离子敷料覆盖,腹股沟伤口内置引流纱,引流出少量黄色液体,继续给予抗感染、营养支持治疗,每日2次换药,密切观察病人切口愈合情况。3月23日病人腹股沟切口处红肿及渗液较前好转,外阴切口愈合良好,伤口外敷料仍有少许淡黄色液体。3月24日B超显示右腿肌间静脉血栓形成可能,予以抬高病人,制动禁按摩。进一步经多学科团队讨论给予深度清创治疗,3月25日予手术后伤口清创术,请骨软组织外科会诊,右腹股沟淋巴结区伤口渗液,伤口流出淡黄色液体,皮瓣部分坏死,术后留置封闭式负压引流管返回病房,Y型管接墙式负压装置,持续15 kPa负压吸引(见图3)。术后3 d病人腹部切口敷料外观干燥,负压引流管通畅。3月31日再次行清创术,更换负压引流管,并给予预防性抗感染及对症支持、营养支持治疗。4月3日予以右大腿带蒂皮瓣或皮瓣移植术,去除负压引流管,术中置右上大腿、右下大腿各引流管1根,术后观察引流情况,持续观察皮瓣及伤口情况。病人于4月18日和20日分别拔除1根引流管(见图4),4月22日出院。出院后定期于伤口护理门诊随访,术后3个月腹股沟及大腿皮肤愈合良好,无感染,病人无明显不适主诉。

图1 坏死创面(2022年3月14日)

图2 床旁简单清创后创面(2022年3月17日)

图3 清创术后负压封闭引流(2022年3月25日)

图4 植皮术后(2022年4月20日)

2 护理

2.1 专科护士主导多学科诊疗,多次清创清除坏死组织

随着护理学科专业化的不断发展,伤口专科护士在临床护理实践中的作用逐渐突显。封红伟等[6]的研究显示,专科护士为主导的多学科慢性伤口护理团队可提高慢性伤口愈合率、病人满意度,增强病人自我管理能力。我院已具备完善的伤口专科护士制度,对于慢性难愈性伤口,采用以专科护士为主导的多学科诊疗模式。本案例病人创面情况复杂,故由本病区2名伤口专科护士联合责任护士组建专项护理小组,专科护士凭借其专业的伤口护理知识、实践技术及其分析临床问题的能力,提出处理意见,包括对伤口清创的处理、创面敷料的选择、营养支持方案、并发症的预防措施等,并在后续诊疗过程中进行讨论,形成了个体化连续性的综合治疗方案。依托多学科团队的支持,专科护士的诊疗意见逐步实施并发挥了积极的作用。

病人创面位于右侧腹股沟及大腿根部,伤口基底部为黑色组织,大面积坏死。为预防伤口进一步坏死和感染,伤口造口专科护士对病人进行全身及伤口局部的评估,并与医生沟通,确定清创方案,具体如下。1)床旁简单清创:无菌清除创面黑色坏死组织,露出黄色脂肪组织,创面约9 cm×8 cm,不规则,以银离子敷料覆盖,无菌纱布包扎,腹股沟瘘道口约3 cm×3 cm,深度大于5 cm,消毒后以生理盐水纱布填塞,每日2次换药,保持创面湿润,避免感染。2)外科清创术:为病人先后行2次清创术,具体过程为消毒清洗伤口后,使用无菌剪刀、镊子清除坏死组织,并请软组织外科医生会诊,留置封闭式负压引流管,保持持续负压引流。再次评估创面,瘘道口与坏死组织创面约12 cm×8 cm,不规则,基底部为红色组织,有少量渗血,胶体敷料覆盖。3)每日关注病人伤口创面引流情况,保持引流通畅。

2.2 选择合适体位促进创面愈合,预防可能的并发症

病人创面位于右侧腹股沟,位置特殊,腿部活动受限,入院后B超显示有肌间静脉血栓形成可能,清创术后又使用负压封闭引流持续吸引,增加了病人体位管理的难度,也增加了压力性损伤形成的危险。病人体位管理主要考虑以下4个方面。1)促进创面愈合:指导病人右腿略外展,保持创面皮肤暴露,负压封闭引流吸引面与创面贴合紧密,完全覆盖无折叠。2)避免下肢血栓脱落:保持右下肢制动禁按摩,将小枕放于右小腿下,抬高右肢。左腿穿戴弹力袜,使用气压泵每日按压,预防血栓。3)预防压力性损伤:鼓励病人适当活动,多翻身,翻身时可用枕头垫在右侧身下。4)预防肺炎:床头抬高,促进排痰,避免长期卧床导致肺炎的发生。经过护理,病人住院1个多月期间,体位因素未对病人创面愈合造成影响,且未再次发生血栓形成或已有血栓脱落;病人其余皮肤完好,无压力性损伤情况发生,也无肺炎等其他并发症发生。

2.3 银离子敷料联合负压引流治疗,破坏细菌生物膜形成

慢性伤口形成的细菌生物膜是引起伤口延迟愈合的重要因素,增加了病人伤口感染的可能,可通过清创+局部抗菌剂或清创+创面敷料等联合干预方式促进伤口愈合[7]。本案例经伤口专科护士评估,建议首先通过清创术使病人的慢性创口转变为急性伤口,再通过抗感染措施减少生物膜的发展和成熟,从而起到预防感染的效果。研究显示,银离子敷料联合负压引流治疗能有效促进感染性伤口的愈合[8]。本案例在初期简易清创后,予以创面银离子敷料外敷,通过银离子的广谱抗菌性破坏细菌生物膜的形成,每日换药,保持创面清洁。此外,在清创术后予以密闭式持续负压引流,通过负压封闭引流的自黏性生物半透膜封闭整个伤口和腔隙,并持续负压吸引,达到对创面充分全面地引流,及时清除创面渗出物,同时能加快创面微循环的血流速度,使损伤组织获得有效灌注,促进组织修复[9-10]。

2.4 密切观察移植皮瓣血液循环,保持引流通畅

经过2次清创术后,病人右侧腹股沟创面坏死组织已清除干净,然而由于肿瘤切除术后缺损创面大,加之清创术进一步加大了需修复治疗的面积,皮瓣移植是促进创面愈合的重要手段。本案例中,经过医生讨论,考虑从病人右腿内侧选取带血供的皮肤及皮下组织以填补缺损部位。术前与病人及家属做好沟通,划定皮瓣供体部位。由于皮瓣移植术后创面感染、血管危象等均可能影响皮瓣存活,因此术后护理尤为重要,具体如下。1)密切关注病人生命体征:病人返回病房后护士与麻醉师做好交接,并与医生沟通了解皮瓣移植手术情况,予以心电监护监测生命体征,观察病人麻醉后反应,做好疼痛护理,并遵医嘱给予补液支持治疗,维持病人有效血容量。2)皮瓣的护理:注意皮瓣保暖,观察皮瓣的血液循环情况及是否出血等。病人术后皮瓣的血液循环情况可以通过观察皮瓣的颜色、温度等判断[11-12]。若颜色与肤色相近或略潮红,温度与对侧皮肤相同或低1～2 ℃,则皮瓣正常;若皮瓣呈淡粉色或苍白,温度低于对侧皮肤3 ℃及以上,说明皮瓣血液循环有问题;若皮瓣呈黑色表明已坏死[12]。观察皮瓣周围是否有出血,若出现血液循环异常表现或出血情况,及时通知医生。3)引流管护理:皮瓣移植的供区和受区低位各置有一根引流管,保持引流管引流通畅,观察引流液的颜色、量和性质并记录,如有异常,及时通知医生予以处理。本案例病人引流管引流通畅,并于出院前顺利拔除,未发生并发症。

2.5 保持充足营养支持,维持机体氮平衡

病人术后创面长期愈合不良,机体代谢率高,分解代谢旺盛,且创面分泌物持续渗出造成部分蛋白质丢失,极易出现负氮平衡,不利于伤口愈合,且围术期病人因手术创伤、应激、禁食、基础疾病等易发生营养不良,影响病人预后[13]。病人入院即进行营养评估,体质指数(BMI)为26.67 kg/m2,营养风险筛查量表(NRS-2000)营养评分为2分,食欲可,前一次术后持续口服补充营养制剂,因此营养状况尚可,伤口专科护士考虑其年龄、伤口情况及多次手术情况,建议需保证营养支持,以促进伤口愈合。病人入院后由医院营养食堂配送每餐饮食,并告知病人遵医嘱继续口服自备营养制剂补充营养。考虑病人伤口渗液、蛋白质持续流失,清创术后给予病人复方氨基酸及人血白蛋白静脉输注,并密切观测病人指标,维持机体氮平衡,促进伤口愈合。

2.6 心理支持及疼痛护理

病人早期入院时家属因工作原因无法陪护,疫情期间其他家属也无法探视,病人只能独自住院,且病人活动受限,存在跌倒风险,伤口呈现坏死样久治不愈,心理压力大,存在焦虑、恐惧心理。护理人员及时与家政公司联系确定护工陪护,协助其日常生活。在病人入院后制定临床护理路径,嘱其进行深呼吸和有效咳嗽,指导病人每日活动,示范进行踝泵运动,每日督促其完成锻炼内容。责任护士床旁交接班,及时了解病人需求,询问病人感受,嘱护工与病人多沟通,鼓励病人可与家属进行通话、视频等,增加家庭支持,增强病人战胜疾病的信心。

此外,指导病人疼痛评估的方法,每日评估病人疼痛情况,尤其关注病人清创和换药后的疼痛反应,如有疼痛难忍,及时给予止痛药物治疗。病人植皮术后给予自控式止痛泵;镇痛泵拔除后,根据病人疼痛情况给予氟比洛芬酯注射液和芬太尼透皮贴缓解疼痛,评估镇痛效果,并观察不良反应。换药过程轻柔,减少不必要的摩擦。病人未出现难忍的疼痛,也未出现明显不良反应,镇痛效果良好。

3 总结

外阴癌病人由于偏老龄化、手术切除皮肤范围大等因素,并发症的发生率仍然很高。病人术后会阴部张力大,手术部位特殊,伤口愈合困难,长期愈合不良可导致伤口感染、坏死等情况。坏死伤口需大面积清创,植皮修复,护理难度大,专科性强。伤口专科护士联合多学科评估病人创面情况,为其制订个性化诊疗方案,及时清创,做好清创后的护理,可选用银离子敷料联合负压引流预防伤口感染;护理人员根据病人情况选择合适体位促进创面愈合,预防可能的并发症。对于坏死面积大需植皮的病人,护理人员应密切观察移植皮瓣情况,保持引流通畅;保证病人营养充足,并做好病人心理支持及其他基础护理,促进康复。