张 玲,陆美芹,许容芳,冒小平

护理安全不良事件可直接威胁病人生命安全,住院期间不良事件对个人、医院和社会来说都是灾难性的。研究显示,13.5%的住院医疗保险受益人在住院期间发生不良事件,其中44%被认为是可预防的[1]。肿瘤内科病人病情变化快、并发症多,主要存在跌倒/坠床、压力性损伤、非计划拔管、用药安全隐患等。抗癌治疗使病人细胞毒性增加,30%的住院癌症病人死亡前最后30 d接受了全身抗癌后不良事件发生风险比未全身抗癌病人高62%[2]。护理安全活动与医院伦理氛围、护理专业性呈正相关,病人安全管理活动是影响护理专业性及地位的主要因素,二者相互制约[3]。护理人员在保障住院肿瘤病人安全方面有重要作用,通过采取护理安全管理措施,可以有效防范意外事故的发生,把隐患消灭在萌芽状态[4]。Reason组织事故模型(organizational accident model)于1990年由英国教授James Reason提出[5],该模型将事故原因分为4个层面,包括不安全行为(显性失效)、不安全行为前提(隐性失效)、不安全监督(隐性失效)、组织管理(隐性失效),也称为瑞士奶酪模型。Reason模型主要应用于航空、海运、采矿等领域,符合系统考虑事故的要求,在临床具有很强的适用性[6]。近年来逐步应用于医疗不良事件分析、医疗风险评估和管理、护理管理方面[7]。本研究基于Reason模型拟构建肝癌介入术病人围术期护理安全防范体系,旨在为落实住院肝癌病人安全目标提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年6月—2021年6月(实施Reason模型前)对肝癌介入术病人围术期安全问题进行抽查,共抽查3 754例次。2021年7月—2022年7月(实施Reason模型后)对肝癌介入术病人围术期安全问题进行抽查,共抽查3 711例次。对两次安全问题抽查中的护理安全不良事件进行统计并比较。

1.2 方法

1.2.1 成立Reason模型管理小组

由护士长担任组长,负责方案顶层设计;病区护理骨干8人,负责落实执行方案,并安排双人监督,跟进方案进度。安排高年资护士通过讲座方式进行集中授课,教学方法以实景教学、思维导图法为主,课后留20 min专家答疑,每半个月培训1次,每次1 h,培训2个月。培训内容包括Reason模型理论知识、安全文化诠释、肿瘤科常见护理安全问题、护理不良事件上报及处理、护理风险及评估、安全防护与沟通、护士自身安全及心理调节、医疗纠纷方法及处理、临床管理实践与反馈。

1.2.2 运用Reason模型对护理安全不良事件进行分析

对肝癌介入术病人围术期护理安全不良事件发生情况进行调查,结果显示2020年6月—2021年6月共发生22例次护理安全不良事件(见表1)。真实还原各事件第一现场,由首位发现人讲解事件经过,再由小组成员运用头脑风暴法讨论,基于Reason模型从不安全行为、不安全行为前提、不安全监督、组织管理4个方面进行原因分析,见图1。

图1 肝癌介入术围术期护理安全不良事件原因分析

表1 22例次肝癌介入术病人围术期护理安全不良事件分析

表2 实施Reason模型前后肝癌介入术病人围术期护理安全不良事件发生率比较

1.3 制定漏洞填补计划

1.3.1 加强化疗泵使用和抗肿瘤药安全管理培训

1)组织化疗泵生产厂家维修工程师为科室护士讲解化疗泵的工作原理、参数设置、化疗泵连接方法、报警原因及处理;轮转护士、护生、进修者培训后须考核通过方可单独操作。2)制定“化疗泵安全核查卡”:内容包括驱动装置与药物容器准确连接、屏幕键锁定、止流夹打开、流速准确、中心静脉导管固定稳妥、导管锁打开、管道无打折受压、病人依从性。将卡片粘贴在化疗泵醒目处,提示护士每班换药时评估。3)“一物一码”,对接医院信息系统:将每种化疗药设置对应二维码,打印2份病人当天全部输液码、身份标志码。药房人员扫描标签后发放每日病区所需药物,对于系统提示错误的不匹配药物,重新调配。护士配制前扫描标签二维码匹配后方可执行,配制药液时预防微粒污染,严格按要求冲配,按正确顺序给药。输液时将1条身份标志码粘贴在病人上衣袖子侧面,将1条全部输液码粘贴在输液管道上。输液结束后,先扫输液码再扫身份标志码,核对无误后表明输液结束。4)护士长每月不定期抽查护士化疗泵的使用、化疗药物的规范输注等,考核结果与业绩挂钩。

1.3.2 改进护士交接班流程,避免护理断层

1)交接班采用标准化医护沟通模式(ISBAR):制定“肝癌介入术围术期病人交班报告”。按照I身份(床号、姓名、诊断、合并症)、S现状(本班存在问题、手术名称、手术当日麻醉方式、返回病房时间)、B背景(手术情况、用药、特殊治疗/检查结果)、A评估病情变化(生命体征、血氧饱和度、吸氧方式、氧流量、本班出入量、各管道引流颜色及量)、R建议(下一班治疗及护理要点)的方式交接班。每班护士交接时严格按报告书内容交接。2)弹性排班:在APN排班基础上改良,当前科室A班(8:00～17:30)、P班(17:00～1:30)、N班(1:00～8:30),A班连班时护士中午连续上班,仅1人值班,因此存在病人无固定护士分管、连班值班人力资源短缺、按铃应答率低等情况。为此将科室46个床位分为东、西两大组4个小组,每小组10～12个床位,东、西两大组组长由N2级及以上护士负责,各小组由N0、N1级护士负责,东、西两大组护士组长同时需要分管各小组护士各5个床位的突发事件。出现病危时,由负责东组或西组的护士组长联合小组护士2人进行抢救,另一大组或小组护士接受病区工作。中午连班时由N2级护士与N0或N1级护士2人进行搭配,保证护理连续性。

1.3.3 严格把控带教质量,监督执行过程

1)积分制管理:带教老师组织座谈会,告知新入科护士入科后有10分基础分(考勤、出科考核),根据护理差错、日常理论和技能考核成绩、病人评价、请假情况等综合评判。分数与当月业绩挂钩。2)教学质量督查:护理部、护士长、总带教老师成立质控组,每月不定期抽查护生查房,避免流于形式;带教老师与护生匿名互评,对于总提名>3次存在问题的人员,由质控组给予惩罚,对于优秀人员,由质控组给予奖励,做到奖惩分明。

1.3.4 统一谵妄评估与预防标准

1)统一谵妄评估流程:统一利用精神障碍诊断与统计手册第5版(the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5,DSM-5)为工具进行评估,识别潜在诱发因素(如历史信息、用药、身体检查、实验室及影像学检查结果等),确诊谵妄后根据临床特征进一步检查及调整治疗方案[8]。2)建立预防标准:入科后严格实施筛查评估(DSM-5评估、谵妄危险因素筛查)、重新定向措施(人物定向、时间定向、地点定向)、认知刺激、危险因素管理、健康宣教(内容包括疾病定义、表现、与病人沟通方式、向家属提供书面信息和心理支持)。

1.4 评价指标

比较Reason模型实施前(2020年6月—2021年6月)、实施后(2021年7月—2022年7月)肝癌介入术病人护理安全不良事件发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析处理数据,定性资料用频次、百分比(%)表示,比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

3.1 重视不可分散风险在肝癌介入术病人围术期护理安全管理中的作用

《犯错是人:建立更安全的医疗保健系统》指出,错误可分为“执行错误”“计划错误”,而从管理角度来看,错误的发生是因为组织系统中的问题,确定过程中的弱点并采取预防措施,才能真正改善安全问题[9]。有报道称,各种组织将护士定位为组织“业务”中不值得信任和不合法的部分,认为组织盲点由护士对关键知识的不当传递造成,而掩盖组织系统上“失败”[10]。尤其疫情常态化管理下,肝癌病人护理服务不仅讲究检测和跟踪、推广和沟通、保护、社会距离、治疗管理,还要进行服务组织与重组[11]。本研究中的22例次护理安全不良事件和管理层的惯性思维密切有关,真正错误的原因并非全部是护士宣教、操作不到位,而与科室未形成统一谵妄评估和预防标准、排班有漏洞、医嘱错误、带教者无人监管等有关。这也体现了重视不可分散风险(系统因素)对肝癌介入术病人围术期护理安全的意义。通过分析组织风险-收益比,利用系统质量改进工具如逻辑模型、流程映射、PDCA等有效战略才能更高效地规避护理不良事件。

3.2 团队协作联合层层质控填补行为漏洞,降低护理安全不良事件发生率

Reason模型明确展示了形成事故的主因并非局部因素,而是层层叠加,过程中驱动形成。如果在这过程中均存在漏洞,形成了通道,不安全的危险因素刚好能通过这些漏洞、穿越防御体系,就会导致不良事件发生[12]。填补“漏洞”的核心是在每个护理关键触发点人员积极参与、组织协调与协作、促进安全文化形成、确保安全护理的连续性[13]。本研究中有4例不良事件是护士化疗泵导管连接或数据设置异常、3例是病人风险评估不正确、3例是病人术后谵妄导致非计划性拔管、2例是急救车上物品准备不全,这12例不良事件是医护患沟通及培训不全、带教监管不到位等多层面同时出错导致的。利用Reason模型层层补漏,包括全面的化疗泵使用培训、抗肿瘤药使用管理培训考核;制作化疗泵安全核查卡;建立一物一码药物追溯系统;ISBAR交班沟通;关注组织工作量,组织优先事项和沟通;积分制带教管理;教学质量督查等,有效规避了“漏洞融合”趋势,降低了护理安全不良事件发生率。一个组织内部的组织文化、沟通及反馈系统、领导风格是特定的,而专业小组、工作经验、就业年限对专业间团队合作和病人安全的认知有影响,实施团队干预,整合不同的组织层次,增强各组织结构的互动,优化护理资源分配能更好地促进护理安全管理,预防不良事件发生[14-15]。

3.3 保障病人人权,助推护士德育提质增效

Reason模型重视系统因素,体现人性化管理[16]。病人的安全权是基本人权,护士的道德品质高低直接影响护理质量。Reason模型以保障病人权利为新重点,提升护士人权责任意识以减少安全不良事件发生。肝癌病人心理应对水平不高,容易发生自杀、情绪低迷、谵妄等不良事件;护理安全不良事件发生后,护士对“惩罚的恐惧”已然成为管理的最大障碍[17]。因此,护士道德伦理教育也同等重要,护生对护理安全不良事件报告的障碍存在缺乏知识、报告系统不便、不确定和耻辱感、报告无好处、社会影响5个方面,而中国护士对社会和职业后果的恐惧更甚,挽回面子和权利距离是两个重要文化因素[18-19]。解决保全面子的需求和权利差异也是德育的重要部分[20]。针对3例病人在连班期间出现腹腔引流管脱管问题,分析原因时除了科室对谵妄评估不重视外,值班人力资源短缺也是重要因素,并未单独对连班护士进行处罚。因此,借鉴Reason模型建立弹性排班,既体现了以人为本的理念,而非惩罚性环境也有利于提升护士对护理安全不良事件上报的积极性。

4 小结

护理安全管理是确保护理质量的基础,是预防医疗护理事故及纠纷发生的重要环节,一直是护理管理领域研究的热点[21]。Reason模型将事故因果以线性关系呈现,是改进护理质量的重要方法。护理安全不良事件的发生是从不完善的上游流程中集成而来,通过Reason模型分析并深度防御,有效降低了肝癌介入术病人围术期护理安全不良事件发生率,保障了医疗保健效果,避免了医疗纠纷。此外,通过管理系统、责任、流程和数据中寻求安全控制外,还转变了医护人员对护理安全不良事件上报的态度,有助于护士道德伦理教育。