王 伟 张金明 杨占辉 郭 恒 王军辉

北京市门头沟区医院骨科 北京 102300

股骨转子下骨折,特别是长螺旋型骨折和粉碎性骨折,闭合复位困难,复位后不易维持。因此,针对股骨转子下骨折的治疗一直是临床难点之一[1]。2018年6月—2022年6月期间,我院采用有限切开复位钛缆环扎联合加长型髓内钉治疗18例股骨转子下骨折患者,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 股骨转子下骨折患者18例,男性7例,女性11例;年龄36～85岁。左侧骨折10例,右侧骨折8例,均为新鲜闭合性骨折。致伤原因包括交通事故伤5例、坠落伤2例、摔伤11例。按照Seinsheimer分型包括ⅡB型3例、ⅢA型6例、ⅢB型2例、Ⅳ型4例、Ⅴ型3例。入院后尽快完善术前检查,给予胫骨结节骨牵引和低分子肝素抗凝治疗,1例患者术前发生腘静脉血栓形成,术前给予下腔静脉滤器植入术,受伤至手术时间为2～7 d。

1.2 手术方法 手术采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉,患者仰卧于骨科牵引手术床上,上身向健侧倾斜20°。首先尝试闭合牵引复位,18例患者均闭合复位失败。用克氏针体外透视确定骨折远近端,以骨折端为中心沿股骨外侧行长约4～6 cm纵行切口,切开皮肤、皮下组织及阔筋膜,钝性分离股外侧肌至骨折端,无需剥离骨膜,手指触摸骨折断端,根据骨折移位方向,采取牵引、内外旋转、钳夹、撬拨等方式复位,骨折复位满意后,复位钳临时固定,利用钛缆导引器紧贴股骨置入钛缆,穿入锁扣,稍收紧钛缆,维持骨折断端稳定,复位钳和钛缆的放置要注意避开头颈螺钉置入的位置。大转子顶点上方行3～4 cm纵行切口,切开皮肤、皮下组织和阔筋膜,钝性分离臀大肌、臀中肌至大转子顶点,以大转子前1/3和后2/3交界点为进针点,钻入导针,透视正位导针位于大转子顶点或稍偏内侧,侧位导针位于股骨髓腔中央,近端扩髓后,插入长导针,并测量长度,依次扩髓后置入加长型髓内钉主钉。近端沿瞄准器插入套筒,钻入头颈螺钉导针,透视正位导针位于股骨颈中央或中央稍偏下方,侧位导针位于股骨颈中央,置入合适长度的头颈螺钉,完全收紧钛缆,并锁定,远端螺钉利用体外瞄准器或透视下进行锁定。透视骨折复位和内固定位置满意后逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后指导患者行髋膝关节屈伸功能锻炼和股四头肌收缩功能锻炼,抗凝治疗。术后行X线片评价骨折的复位质量及内固定物的位置,根据骨折愈合情况,指导患者部分负重行走至恢复正常生活。

2 结果

18例患者手术时间为70～120 min,术中出血量为200～400 mL。患者均获得随访,随访时间为10～26个月。切口均一期愈合,未发生感染,未出现血管、神经损伤。术后根据Baumgartner标准评价骨折复位质量,其中解剖复位16例,复位可2例。骨折均愈合,骨折愈合时间为4～7个月,无复位丢失、内固定松动断裂等并发症出现。末次随访采用髋关节功能Harris评分,其中优12例,良4例,可2例,优良率为88.89%。

典型病例:患者1,女,78岁,右侧股骨转子下骨折,Seinsheimer ⅢA型,见图1。患者2,男,55岁,右侧股骨转子下骨折,Seinsheimer IV型,见图2。两人均采用有限切开复位钛缆环扎联合加长型髓内钉治疗。

A. 术前X线片显示股骨转子下长螺旋形骨折伴小转子骨折;B. 术后3 d X线片显示骨折对位对线好,内固定位置良好。

A. 术前X线片显示股骨转子下骨折,骨折线较长且粉碎严重;B.术后3 d X线片显示骨折对位对线好,内固定位置良好。

3 讨论

股骨转子下骨折临床上较为常见,占股骨近端骨折的10%～15%[2]。老年人股骨转子下骨折的发病多为低能量损伤所致,年轻患者多为高能量损伤所致。股骨转子下区域位置特殊,位于股骨转子间的松质骨与股骨干的皮质骨交界区域,其外侧皮质承受很高的张力,内侧皮质承受很高的压力,内侧骨皮质如果不能获得有效支撑,骨折断端的不稳定容易导致内固定物失效。以上生物力学因素导致股骨转子下骨折的非手术治疗效果较差,容易出现骨折畸形愈合或骨折不愈合。

手术治疗可降低股骨转子下骨折的并发症和死亡率[3]。选择合理有效的固定方式对于提高股骨转子下骨折愈合率有积极意义[4]。股骨转子下骨折的手术方式分为髓外固定和髓内固定,相对于髓外固定,髓内固定属于中心性固定,力臂短,内固定物能够承受更大的应力,具有良好的生物力学优势。加长型髓内钉能减少下肢的应力遮挡,增加骨质密度,促进骨折愈合[5],目前被认为是治疗股骨转子下骨折的金标准[6-7]。

股骨转子下区域周围附着大量强壮的肌群,骨折断端受不同方向的肌肉牵拉,常出现短缩、成角及旋转等移位,术中闭合复位较困难,且复位后不易维持。骨折近端的移位使得难以找到正确的髓内钉入钉点和入钉方向,且股骨近端髓腔较宽,髓内钉插入后无法做到像股骨干骨折一样自行复位。同时,股骨转子下区域坚硬的皮质骨移位过大时骨折愈合非常缓慢。因此,股骨转子下骨折闭合复位不成功时,骨折断端需要有限切开复位,虽然有限切开复位会增加术中出血,但髓内钉手术出血的主要来源是术后隐性失血[8]。因此,临床上不能为了盲目追求闭合复位,而延长手术时间和牺牲骨折复位质量。切开复位前用C臂机透视确定需要切开复位和放置钛缆的最佳部位,做到有限切开,从而减少创伤和术中出血。由于股骨颈前倾角的存在,切口可选择股骨中线稍偏后侧,利用此切口能一起置入头颈螺钉是良好的选择,操作过程中避免骨折部位软组织广泛剥离,尽可能保护骨折断端血运。

钛缆环扎固定有利于骨折复位和维持复位,增加骨折断端的接触面积,提高了内固定强度,患者可以术后早期下地[9]。对于使用钛缆环扎的关注点往往集中在是否会破坏骨折部位的骨膜血供,从而导致骨不连发生。长骨骨膜的血供由不同平面、多个肌肉-骨膜血管供应,是环形的而不是纵向的分布。因此,一根或两根间隔良好的环扎对骨膜血供影响很小[10]。对于复杂的股骨转子下骨折,特别是后内侧壁不完整的骨折类型,与闭合复位相比,切开复位环扎固定能够减少术后内固定失效和骨不连的风险,缩短骨折愈合时间[11-12]。术中置入钛缆时,要借助钛缆导引器,紧贴股骨进行环扎,以免损伤血管、神经。

综上所述,对于长螺旋型或粉碎性股骨转子下骨折,通过有限切开提高骨折复位质量,恢复股骨后内侧皮质的有效支撑,加长型髓内钉具有良好的生物力学优势,同时加用钛缆环扎固定增强整体稳定性,能够取得满意的临床疗效。