庞舒舒

巨野县人民医院妇科 山东 菏泽 274900

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,对女性的身体健康构成了极大的威胁。宫颈癌发病需要经历一段可逆转的长时间的癌前病变期,而人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)的持续感染是导致癌前病变的一个重要因素。及早发现癌前病变和及早治疗是防止子宫颈癌、减少病死率的关键[1-2]。随着女性生活、工作压力的增大,宫颈癌发病率不断上升,且呈年轻化发病趋势。我国是宫颈癌的高发区域[3]。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)能完整地反映宫颈病变的发展历程,按照宫颈病变的严重程度,可以将CIN分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级3个级别。CIN发病时间较长,所以要尽早进行宫颈病变的筛查,并进行针对性的干预和防护,才能有效地预防和治疗宫颈病变[4]。阴道镜的使用越来越广泛,可以明确病变的位置,增加对疾病的敏感性。而HPV检测可以有效提高子宫颈癌的检出率,加强 HPV的筛查可以及时发现子宫颈的病变,从而减少误诊。目前临床对于二者联合研究较少,基于此,本研究就阴道镜联合HPV指标用于早期宫颈病变筛查的诊断价值进行探讨,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020年1月—2022年6月期间接受治疗的早期宫颈病变患者120例作为研究对象,患者均接受阴道镜、HPV检测。年龄22～48岁,平均年龄为(35.14±3.47)岁;已婚114例,未婚6例;孕次0～5次,平均孕次为(3.41±0.51)次;产次0～3次,平均产次为(1.71±0.21)次。本研究经我院医学伦理委员会批准同意,批准号为20210312,患者均自愿参与。

纳入标准:①所有患者均符合早期宫颈病变的临床诊断标准[5];②均有性生活史,无宫颈、子宫切除手术史;③均已知悉此次研究,并签字确认。排除标准:①依从性较差,不愿配合者;②哺乳期、妊娠期者;③存在其他心血管疾病或高危因素者。

1.2 检查方法 所有患者在非月经期间检查,并提醒患者在检查前3 d不要同房,不要用水冲洗阴道。全部患者都行 HPV及阴道镜检查。

1.2.1 HPV检测 使用美国 Digene公司制造的特殊杂交捕捉取样刷,将其放置在子宫的口部,顺时针转动3圈,然后将其放入 HPV DNA取样管(美国 Digene Inc.),4℃保存待测。利用美国 Digene公司的HC2二代杂交技术进行 HPV样本的检测。

1.2.2 阴道镜检测 用干棉签擦拭患者阴道和宫颈表面的分泌物,用VIZ-YD型电子阴道镜(长沙腾健医疗设备有限公司)对患者的鳞状组织和血管进行观察,用3%的乙酸水在子宫颈表面涂抹60 s,并观察白色上皮、点状(异型)血管,最后进行碘检测,未见碘染色的情况即为阴性。对病变部位的大小、颜色、病变程度进行观察。征得阴道镜下碘化验呈阳性的患者同意后行阴道镜检。阴道镜下发现病灶,应行病理切片,对有异常细胞学检查的患者也进行阴道镜下多点取标本。进入阴道镜图像采集界面,在不使用润滑剂的情况下,调整焦点,直到阴道镜上的影像变得清晰,再用5%冰醋酸作乙酸测试,观察病变部位,用碘液涂抹宫颈,检查宫颈有无变色。在可疑区用活检钳夹取标本。若阴道鳞状上皮与柱状上皮的交界处不能充分暴露,需行宫颈搔抓。将组织分瓶用10%的甲醛溶液固定,送实验室做病理检查。

1.2.3 阴道镜图像 病灶边缘不明显,白色上皮平坦,有模糊的镶嵌,有少量细小的规则的血管可以诊断为CIN I级;病变边缘清楚,不透明,有平坦的白色上皮,有少量或不明显的血管扩张,毛细管间隔增大,形状规整,无异常血管可以诊断为CIN Ⅱ级;应用乙酸水处理后,子宫颈上皮呈现灰色(或白色),边缘清楚,血管呈螺旋形,无规律性扩展,可见异形血管,碘测试未着色可以诊断为CIN Ⅲ级[6]。

1.3 观察指标 ①以病理活检结果为金标准,在病变部位3、6、9、12四个方向,取少量的病变组织,送到病理切片。②观察两组患者HPV、阴道镜以及两者联合检测的诊断结果。早期宫颈癌的病理检查主要有慢性炎症、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0软件分析。定性资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方式检出率的比较 HPV检测检出率为91.66%,阴道镜检出率为93.33%,阴道镜联合HPV检测的检出率为100%,与HPV检测和阴道镜检测比较,P均<0.05(表1)。

表1 不同检查方式检出率的比较/n(%)

2.2 不同检查方式准确率的比较 本研究120例早期宫颈癌变患者经阴道镜联合HPV检测诊断病理类型与病理活检结果完全吻合,联合检测的准确率为100%(表2)。

表2 不同检查方式诊断例数/n

3 讨论

宫颈癌是一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤,是继乳腺癌之后的女性第二大恶性疾病。HPV感染是导致子宫颈癌发病和发展的重要原因,近年来 HPV感染发病率不断上升,女性患子宫颈癌的年龄也不断增大[7-8]。宫颈癌的前期发病时间较长,需要做好早期筛查,以便控制病情发展,防止子宫颈癌的发生,保证患者的身体健康[9-10]。组织学检查是诊断子宫颈病变的黄金标准,但它对患者的生理带来一定的损伤,而且手术过程复杂,临床上很难推广,而在发展中国家,医疗资源相对匮乏的情况下,寻找一种简单、安全、有效的检查方法是非常必要的。

阴道镜是一种可以放大被观察区域6～40倍的双眼立体放大镜,用以观察外阴、阴道、宫颈上皮的结构和血管的形态,从而发现与癌相关的异型上皮、异型血管,指导可疑病变的组织切片,有助于宫颈上皮内瘤变和早期宫颈癌的诊断,还可以观察外阴皮肤和阴道黏膜的病变。对早期宫颈病变的危险部位进行直观地观察,以评价其病理形态,多点采样,可以进一步提高宫颈病变的检出率和敏感性,从而提高早期宫颈病变的诊断准确率。HPV感染后,患者一般在短时间内没有明显的临床表现。通过采集患者的阴道分泌物或宫颈脱落细胞,检测HPV,能够判断出患者的病情。HPV检测预测值高,敏感性高,无创安全,可用于早期筛查高危宫颈疾病。利用 HPV检测宫颈,能及时诊断早期宫颈病变,有助于早期发现和预防子宫颈病变[8]。

本研究发现,阴道镜检出率为93.33%,HPV检测检出率为91.66%,阴道镜联合HPV检测的检出率为100%,与单独检测比较,P<0.05。沈丽等[11]和罗晶等[12]研究发现,以病理检查结果为金标准,HPV以及阴道镜检测检出率都较低,而阴道镜联合HPV检测的检出率达到100%。究其原因,可能是早期宫颈病变会进一步发展为子宫颈癌,因此,尽早发现并治疗是预防宫颈癌的关键[13-14]。阴道镜影像清楚、自然、立体,能在同一时间进行活体检查。如果发现有子宫颈病变,可以进行病理组织学检查,可以准确地判断病变的程度,减少误诊漏诊,为临床诊断和治疗提供参考。而HPV感染是导致早期宫颈病变发病及癌变的主要危险因子[15]。HPV阳性的患者都应该在阴道镜下进行病理检查,如果病理组织没有异常,需要定期进行复查。从1级宫颈病变到2级及以上的早期宫颈病变一般需要3～8年的时间。目前阴道镜联合HPV检测对宫颈病变的诊断效果明显优于传统的宫颈涂片。HPV检测是一种早期宫颈病变的诊断手段,与阴道镜联合应用,可以提高诊断的准确性,减少漏诊[16],因此,建议将 HPV检测用于子宫颈癌的早期筛查。本研究发现,阴道内窥镜结合 HPV检查在早期发现子宫颈癌及癌前病变方面有很高的应用价值,有一定的推广应用价值。同时,阴道镜联合HPV检测的诊断与病理诊断有较好的一致性。这说明,阴道镜联合HPV检测的检出率令人满意。经过 HPV的初步筛查,配合阴道镜进行检测,可以降低漏诊率,提高检查的效率。李海霞等[17]研究发现,阴道镜联合HPV检测的检出率达到100%,和本研究一致,这提示阴道镜联合HPV检测是提高宫颈癌及其癌前病变检出率的有效方法,有助于早期发现癌前病变,降低病死率。究其原因,可能是阴道镜对早期宫颈病变的诊断具有较高的敏感性,且漏诊率较低,是一种较好的检查手段。但阴道镜在临床上也有其自身的缺点,由于阴道镜无法观察到细胞学上的微小组织,仅能看到病变所致的局部上皮和血管的形态学变化,只能提示可能的病灶。因此,阴道镜结合HPV检测对于指导宫颈活检和早期诊断有一定的参考价值。虽然阴道镜在早期宫颈癌、阴道癌、外阴癌等方面有较高的临床应用价值,但因其所需的仪器、手术经验以及检查时间较长,因此 ,WHO并不建议进行大规模的人口普查。不是所有的妇女都要做阴道镜和病理活检,只有在巴氏涂片和肉眼观察到异常情况下,才做阴道镜和HPV检测。但也有一些研究表明,HPV的检测对于评估各种感染和治疗效果具有更大的实用价值,其不足之处是测试方法繁琐,灵敏度高,难以规范化[18]。因此,在早期宫颈癌的诊断过程中,采用阴道镜技术联合HPV检测结果能有效弥补不同检测方法各自的不足之处,提高早期宫颈病变的诊断准确性。

综上所述,阴道镜联合HPV检测能快速、准确地筛查到早期宫颈病变的高危人群,可提高疾病的检出率,同时相互补充,提高诊断的准确性,及时有效地控制早期宫颈病变的发展和恶化,降低肿瘤发生的危险,保障患者的健康。