付明霞 纪 冰

1 滨州市人民医院病理科 山东 滨州 256610;2 滨州医学院附属医院检验科 山东 滨州 256603

铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa,PAE)是医院感染常见的条件致病菌,属于不发酵革兰阴性杆菌,广泛存在于人体呼吸道、肠道、皮肤及空气、水、土壤和自然界中,是一种常见的条件致病菌[1]。该菌存在多种天然和获得性多重耐药机制,随着临床上广谱抗生素的大量使用,多重耐药铜绿假单胞菌导致的医院感染日益增多,严重威胁患者的生命健康。本研究对2011—2021年某医院分离的铜绿假单胞菌的标本类型、送检科室和耐药性进行回顾性分析,以期为有效预防和治疗铜绿假单胞菌感染提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2011年1月—2021年12月某医院分离铜绿假单胞菌,剔除同一患者同一重复分离菌株。

1.2 仪器和试剂 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪(MALDI-TOF-MS,梅里埃);全自动微生物分析仪(Vitek2 Compact,梅里埃);全自动微生物鉴定及药敏仪(Walkaway96Plus,西门子); 全自动血液培养仪(BACT/ALERT 3D,梅里埃);血液培养瓶(梅里埃);NC50药敏板(西门子);N335药敏板(梅里埃);药敏纸片(Oxoid);培养基(百博生物技术有限公司)。

1.3 分离和鉴定 参照《全国检验操作规程》(第4版)[2]的要求进行培养、分离和鉴定,采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪(MALDI-TOF-MS,梅里埃)和全自动微生物鉴定及药敏仪(Walkaway96Plus,西门子)进行细菌鉴定。标准菌株质控大肠埃希氏菌(ATCC 25922)和铜绿假单胞菌(ATCC 27853)均来自于国家卫生健康委临床检验中心。

1.4 药物敏感性试验 采用K-B纸片扩散法、全自动微生物鉴定及药敏仪(Walkaway96Plus,西门子)和全自动微生物分析仪(Vitek2 Compact,梅里埃)进行药敏试验。药敏折点标准依据当年美国临床实验室标准协会(CLSI)抗微生物药物敏感性试验的执行标准(2021年依据CLSI M100-S31,2020年依据CLSI M100-S30,2011依据CLSI M100-S21)进行判读。

1.5 统计学方法 采用Whonet 5.6和SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析,分类变量采用频数及例(%)表示,组间比较采用R×C表χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌构成比 2011—2021年共分离非重复致病菌45 710株,铜绿假单胞菌3 657株,占分离致病菌的8%。2011—2021年铜绿假单胞菌分离菌株绝对值基本呈上升趋势,但占分离致病菌分离率基本持平。见表1。

表1 2 699株铜绿假单胞菌在2011—2021年的分离率

2.2 铜绿假单胞菌的性别与年龄分布特征 3 657例患者中男2 272例(63.7%),女1 276例(35.8%),不详19例(0.5%)。年龄分布:不详108例(3.0%),≤14岁241例(6.6%),15～35岁248例(6.8%),36～60岁1 175例(32.1%),>60岁1 885例(51.5%)。

2.3 铜绿假单胞菌的标本来源与分布 3 657株铜绿假单胞菌标本主要来源的分别为痰液、脓液和分泌物。见表2。

表2 铜绿假单胞菌的标本来源

2.4 铜绿假单胞菌的科室分布 标本主要科室分布以重症医学科最多,其次为呼吸内科和神经外科。见表3。

表3 2011—2021年铜绿假单胞菌的科室分布

2.5 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药性

2.5.1 不同年度铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率 2011—2021年检出铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦和多粘菌素的耐药率较低(<5%),对氨曲南和替卡西林/克拉维酸耐药率高于20%,对其它抗生素耐药率均在5%～20%之间。此外,2011—2021年铜绿假单胞菌对多粘菌素耐药率差异无统计学意义,对阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢他啶、妥布霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦的耐药率比较,P均<0.05,其中阿米卡星、氨曲南、多粘菌素B、美洛培南、庆大霉素、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、妥布霉素和亚胺培南总体呈逐年下降趋势,对环丙沙星和左旋氧氟沙星耐药率2011—2018年逐年呈下降趋势,到2018年后又逐年上升,对哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦在2013年上升至高峰后然后逐年下降,在2019年后又再次上升,对替卡西林/克拉维酸2011—2015年逐年下降后再次逐年上升,见表4。

表4 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率

2.5.2 ICU与住院非ICU患者铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率 按科室分为ICU和住院非ICU两组,ICU分离铜绿假单胞菌对检测抗菌药物耐药率均高于住院非ICU科室。除多粘菌素B和哌拉西林外两类科室耐药率差别均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 ICU与非ICU分离铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率/%

2.5.3 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌检出变迁 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant paeudomonas aeruginoa,CRPA)判断参照CLSI标准:对亚胺培南或美罗培南耐药的铜绿假单胞菌,暨药敏谱中亚胺培南或美罗培南任意一种耐药,即判定为CRPA[3]。2011—2021年共检出CRPAE 527株,CRPA(527株)/PAE(3 657株)为14.41%。CRPA/PAE占比呈逐年下降趋势。见图1。

图1 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌检出变迁

3 讨论

从标本来源来看,痰液、伤口脓液较多,特别是痰液标本达70%以上,说明铜绿假单胞菌感染主要来自呼吸道。专家共识[4]指出,支气管扩张症、慢阻和气管黏膜屏障损伤等患者是PA下呼吸道感染的易感人群。年龄分布结果显示,2011—2021年分离出的铜绿假单胞菌60岁以上的患者人数明显多于其他年龄段,说明铜绿假单胞菌感染大多以老年患者居多,可能与老年患者随着年龄的增长抵抗力逐渐下降,容易呼吸道感染及合并症多有关。从科室分布结果来看,以呼吸内科、重症医学科和神经外科检出率较高,这与国内其他报道一致[5],呼吸内科可能与该菌比较容易通过呼吸道侵袭人体且病区的患者多有严重的基础疾病有关,重症医学科和神经外科可能与患者因病情重以及抵抗力弱且长期应用广谱抗菌药物、常施行气管插管或气管切开、耐药菌定植引起的感染有关。

不同年度抗菌药物的耐药率显示铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦和多粘菌素的耐药率较低(<5%),可作为临床一线的抗菌药物,对氨曲南和替卡西林/克拉维酸耐药率高于20%,对其它抗生素耐药率均在5%～20%之间,整体低于国内耐药水平[6]。2011—2021年铜绿假单胞菌对阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢他啶、妥布霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦的耐药率差异具有统计学意义,其中阿米卡星和亚胺培南等十种抗菌药物总体呈逐年下降趋势,耐药性存在趋势性改变,对环丙沙星和左旋氧氟沙星耐药率2011—2018年呈逐年下降趋势,到2018年后又逐年上升,对哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦在2013年上升至高峰后然后逐年下降,在2019年后又再次上升,对替卡西林/克拉维酸2011—2015年逐年下降后再次逐年上升,显示在不同时间段分离的PAE耐药性差别较大,这与周银娣报告明显不同[7],与铜绿假单胞菌耐药机制复杂,在抗菌药物压力选择下3～5 d即可发生耐药变迁关系密切,因此临床实验室进行药物敏感试验尤其重要,可以为临床调整用药提供参考依据。

ICU分离铜绿假单胞菌对检测抗菌药物耐药率均高于住院非ICU科室,除多粘菌素B和哌拉西林外,差异均有统计学意义。这说明,ICU作为医院中耐药菌分布最多的科室,耐药菌的预防与控制早已成为ICU 面临的巨大挑战和压力。临床上对 ICU铜绿假单胞菌感染患者进行用药时,可以首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦两种药物,尽量避免对 ICU 患者使用氨曲南、替卡西林/克拉维酸等药物,在治疗过程当中,对 ICU 患者的铜绿假单胞菌感染的临床特点和耐药性进行分析,及时控制感染,将极大地提高患者的安全和治疗效果。

CRPA/PAE占比9年中呈明显的逐年下降趋势,从2011年的15.98%降至2019年的12.15%。由于铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率与药物的使用量成正相关[8-9],故临床应合理使用碳青霉烯类抗菌药物,加强细菌耐药率监测,降低细菌耐药率发生。