刘 戈,石 宇,张圣强,刁文杰,沈崇文,施 超

(蚌埠医学院第一附属医院心脏外科,安徽 蚌埠 233004)

心房颤动(atrial fibrillation, AF)是最常见的持续性心律失常,其发病率、死亡率及社会经济负担日益增加。在我国,流行病学研究表明,房颤患病率占全国总人口的0.6 %,且房颤的发病率与年龄呈正相关,随着年龄的增加,发病率逐渐上升[1]。房颤是导致患者出现中风、充血性心力衰竭和死亡的独立原因[2],其引起的血流动力学异常及血栓栓塞是我国心脑血管病患者常见的死亡原因,而左心耳是心源性血栓形成的重要部位之一[3]。本研究旨在探讨单术者应用术中经心外膜左心耳闭合技术的操作体会以及该术式对患有心房颤动的接受瓣膜手术的患者的临床效果。

1 对象与方法

1.1对象 选择2019年6月-2021年12月蚌埠医学院第一附属医院心脏外科收治的59例患者作为研究对象,根据心内直视手术术中是否应用经心外膜左心耳闭合技术,将患者分入夹闭组(n=29)和非夹闭组(n=30)两组。纳入标准:术前患者合并心房颤动;接受瓣膜置换术或成形术。排除标准:术前无法纠正的心功能不全,左心室射血分数低于40 %;心肌病、感染性心内膜炎、恶性肿瘤、严重脑梗死后遗症;既往有内外科射频消融手术史。本研究获得医院医学伦理委员会批准,患者及其家属在术前均已签署知情同意书。

1.2手术方法 全部纳入病例的手术由笔者完成。所有患者采用胸骨正中切口,肝素化后常规建立体外循环,经右房-房间隔入路,阻断升主动脉,心脏停搏下行心内直视手术,瓣膜缝线均采用间断缝合的方法。常规经心内探查左心耳内有无血栓,如合并有左房血栓,则先清除血栓,大量生理盐水反复冲洗,非夹闭组左心耳不做处理,夹闭组患者采用经心外膜左心耳闭合技术。关心包前,起搏导线的留置作为常规。两组患者如无抗凝禁忌,术后第1 天即开始应用华法林进行术后抗凝治疗,定期复查国际标准化比值(INR),根据检查结果调整华法林用量,维持在INR 1.8～2.5,在INR达到目标值前,皮下每天予以低分子肝素应用。

1.3材料选择 选用北京迈迪顶峰医疗科技有限公司自主研制的一种新型经心外膜左心耳闭合装置“心耳夹”[4],该装置是利用U型弹簧,于两个平行杆间施加一定的闭合力的机械原理,研制出的从心外夹闭左心耳的夹闭装置。心耳夹开口约15 mm,张开3 mm时其闭合力大于5.6 N,有多种规格,适用于根部长度29～50 mm的左心耳,且不受左心耳形态的影响。该装置使用特制的输送系统将心耳夹放置于左心耳根部,释放后夹闭左心耳,操作方法简便易行,尤其适合于合并心房颤动并接受直视下瓣膜手术的患者。

1.4观察指标 比较两组患者的手术相关基础资料、围术期各项指标及随访数据。通过门诊、电话以及社交APP软件的方式随访术后6个月内患者相关情况,主要终点事件为脑卒中和死亡。

2 结果

2.1两组患者一般临床资料比较 两组患者年龄、性别、术前心功能及其他合并基础疾病相比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料

2.2两组患者术前心脏彩超资料比较 两组患者术前心脏彩超测量值及有无左房血栓比较,差异均无统计学意义(P>0.05);夹闭组术前射血分数高于非夹闭组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前心脏彩超资料

2.3两组患者手术术式比较 两组患者手术方式比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4两组患者围术期各项指标及随访数据比较 夹闭组患者总手术时间长于非夹闭组(P<0.05)。两组患者体外循环时间、阻断升主动脉时间、术后住院时间、术后心房颤动复发及脑卒中事件发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者围术期各项指标及随访数据比较

3 讨论

心房颤动会导致左房血栓形成,尤其是在左心耳中[5]。有学者[6]认为,在我国风湿性心脏病合并房颤的患者心源性血栓有60 %来自左心耳。有数据[7]显示,心脏外科手术患者合并房颤病史的比例可达5.8 %～24.6 %。近年来,国内外的多项研究[8-11]表明,术中封闭左心耳具有改善心脏手术预后的作用,可显著降低血栓栓塞率和全因死亡率,也是住院期间降低脑卒中和死亡风险的独立保护因素。

LAAOS[12]是第一个心脏外科在左心耳闭合领域的探索性、前瞻性随机对照研究,该研究中的一个发现是,当时临床外科中习惯性采用的左心耳闭合方式是最简单的缝线结扎,在后期随访过程中发现此方法并不可靠:近一半的患者术后心脏超声复查发现左心耳并没有完美闭合(可能是因为结扎不到左心耳基底部,或是结扎线滑脱)。在《2020年欧洲心脏病学会(ESC)房颤管理指南》中,对外科手术中同期行左心耳闭合的推荐等级只有Ⅱ B级(获益≥风险,可以考虑实施)[13]。外科施行心内直视手术为处理左心耳提供了良好机会,与介入封堵相比,外科施行左心耳闭合的操作更为简单,也更安全、有效,但是闭塞不全仍是一个重要问题[12]。对于心内直视手术术中左心耳的处理方法,Kanderian等[14]曾有研究报道行左心耳切除、以缝线闭合以及使用切割缝合器闭合后,闭塞不全发生率分别为9.5 %、72.0 %和66.0 %。

在今年最新的LAAOS Ⅲ[15]的研究方案中已经明确地推荐了外科术中左心耳闭合的方式包括:于左心耳基底部行切除缝合、使用钉合装置切割钳闭、使用夹闭装置夹闭、于左房壁内以双层缝线缝闭;同时,还明确禁止了在LAAOS研究中已被证实了的并不可靠的单纯结扎术。而LAAOS Ⅲ结果的公布对关于外科术中左心耳闭合的各种争论和疑惑也给出了清晰的答案,确认对于患有心房颤动并接受瓣膜手术的患者,术中经心外膜左心耳闭合技术是有效和安全的。据此,推荐此类技术应成为术中常规的临床实践。甚至有学者[16]基于该研究提出:根据LAAOS Ⅲ研究的结果,预计该技术建议将从当前的Ⅱ B级升级为Ⅰ级。

但是,前几年也有不同的声音,有一项研究报道来自梅奥诊所,指出外科左心耳封闭并未被证明对术后中风或长期死亡率的作用具有显著的影响[17];同样另一篇来自梅奥诊所的Johnsrud等[18]指出,外科手术封闭左心耳并不能降低早期或晚期中风的发生率。本研究中的数据显示,夹闭组和非夹闭组比较,术后心房颤动复发及脑卒中事件发生率的差异均无统计学意义,但是在本实验中,夹闭组患者的两项数据例数均较低。

本研究病例术中选择的是一种经心外膜左心耳心外闭合的新技术,相较于内科的左心耳介入封堵技术,以及外科的左心耳基底部行切除缝合、使用钉合装置切割钳闭、于左房壁内以双层缝线缝闭等方法,更加安全、简便[19]。外科医生在术中,左心耳的测量和夹闭操作在几分钟内即可完成;而且,不同于内科的介入封堵,在直视下能够通过反复调整夹闭位置,确保左心耳的完全闭合、不留残余。在本研究中,使用经心外膜左心耳心外闭合技术,没有增加手术后出血的几率,也没有发生与之相关的并发症;同时,术中经食管超声显示,闭合成功率达100 %。虽然夹闭组总体手术时间略有延长,但我们术中是在落瓣前进行左心耳闭合,两组患者的升主动脉阻断时间和体外循环时间比较,差异无统计学意义。

夹闭组患者应用经心外膜左心耳闭合技术的外科操作时间,本次研究并未采集。未采集原因:早期术者在选择使用哪种具体型号闭合装置时,在测量时并不熟练,确定型号后,器械的拆封也需要时间;同时,并未在操作中明确左心耳的闭合的时机。待术者操作熟练后,考虑到心耳闭合会造成左心房形态的改变,尤其在一些左心房不大的患者,对瓣环的显露有明显的影响,所以在后期固定操作时,术者选择在心脏停搏液灌注完成后先进行左心耳形态以及心腔内有无血栓的探查及左心耳的测量,待瓣膜缝线缝合完毕、于落瓣前进行左心耳闭合。根据近期的经验,术者操作熟练后,测量和夹闭的总操作时间应能控制在5 min内。根据相关内外科操作经验的研究报道[20],对于有经验术者,新技术的学习曲线在10～20例,缺乏经验的术者在20～30例,与笔者的经验类似,术中经心外膜左心耳闭合技术在术中应用10例左右后即可熟练掌握。

本研究也存在以下局限:首先是样本量小,因为仅选择由单术者完成的手术病例,且严格按照纳入和排除标准进行了病例筛选,导致最终样本数量有限,不利于进行多因素分析比较;经心外膜左心耳心外闭合技术在我院为近两年新开展项目,尚缺乏长期的随访数据;此外,围术期及术中的各个环节,均可能导致研究结果出现偏差。很多研究中对于参加随机对照研究的中心或术者,以及非随机对照的多中心注册登记研究或荟萃分析中,也并未反映真实世界中的差异,术者的经验和专业不同、医生和/或医院的手术量不同甚至医疗团队等诸多混杂因素的干扰,都会对结果造成影响。本研究局限性在于本中心为心血管专科医院,手术患者构成可能与综合医院有所差异,且结论受限于高手术量中心和有经验术者,难以直接推广至中低手术量中心和经验不足的术者。

结合本组患者资料,笔者认为,应将术中经心外膜左心耳闭合技术常规应用于患有心房颤动的接受瓣膜手术的患者,简单实用、安全经济,学习曲线较短,其远期预防栓塞等并发症的效果,仍需更深一步的研究。