李 静,邬月琴

(1.内蒙古科技大学包头医学院研究生院,内蒙古 包头 014040;2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院内分泌科)

随着人口老龄化程度的不断加重,糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性疾病患者的数量逐年增加。据估计,2015年全球约有4.15亿年龄在20～79岁的糖尿病患者,有500多万人因糖尿病死亡,预计到2040年,糖尿病的患病人数将达到6.42亿人[1]。糖尿病患者中90 %～95 %的患者是2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)。2型糖尿病发病机制包括相对胰岛素缺乏和外周胰岛素抵抗[2]。有研究指出,2型糖尿病与心脑血管疾病的发生与发展息息相关,如胰岛素抵抗、肥胖、脂代谢异常、氧化应激、炎性因子等[3]。

脑血管病(cerebral vascular disease,CVD)主要指的是脑中某一局部组织血液无法完备供应或血管破裂造成脑组织受损,从而导致脑部功能发生障碍[4]。有报道显示2017年导致我国人群死亡疾病的首位就是脑血管疾病,达到149.4/10万,占总死亡的20.2 %[5]。脑血管病分为缺血性脑血管病及出血性脑血管病,其发病机制与血管内皮细胞功能紊乱、灌注不足、缺血性动脉粥样硬化及血脑屏障破坏等相关[6]。

研究显示,中国糖尿病患者的预期寿命比非糖尿病患者的预期寿命短8～10年,而导致糖尿病患者寿命大幅度降低的主要因素是由于糖尿病引起的一系列并发症,包括糖尿病可以导致更高的心脑血管发病率[7],2型糖尿病是脑血管疾病的主要危险因素。血糖控制不达标也是脑血管疾病不良预后和死亡率增加的主要危险因素。因此,积极寻找脑血管疾病与糖尿病合并发病的危险因素,对于预防脑血管疾病的发生有着重要意义。本研究旨在分析T2DM与CVD的相关因素,有助于早期预防及早期治疗T2DM和CVD,为二者的临床治疗提供新思路。

1 对象与方法

1.1对象 选取2020年1月-2020年12月在我院住院治疗的40～80岁的2型糖尿病患者,并签署知情同意书。其中单纯2型糖尿病患者118例,标记为T2DM组;2型糖尿病合并脑血管病患者100例,标记为T2DM+CVD组。纳入标准:(1)符合2013年制定的《2型糖尿病防治指南的诊断标准》[8];(2)脑血管病符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》,且均有详细病史,头颅CT或头颅核磁检查;(3)年龄40～80岁;(4)临床资料全面,本人知情同意,可配合随访。排除标准:(1)1型糖尿病以及其他类型糖尿病患者;(2)严重肝肾功能不全患者;(3)有严重血液或免疫系统疾病;(4)有心脏瓣膜病及心肌病病史;(5)恶性肿瘤患者;(6)调查资料信息不全者,或选取的研究对象拒绝参与调查。

1.2方法 收集研究对象的一般情况资料,包括性别、年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)、舒张压、收缩压、烟酒史;收集相关生化指标,包括空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin glycosylated hemoglobin, HbA1c)、餐后2 h血糖(postprandial blood glucose, PBG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、胱抑素C(cystatin C,CYSC)。

1.3统计学方法 采用SAS 9.4统计软件进行分析。首先,对数量变量资料进行正态性检验,P>0.05判定为正态分布,因所有数量变量资料均呈偏态分布,故采用M(Q1,Q3)表示。数量变量资料采用秩和检验,定性变量资料采用χ2检验。其次,对T2DM组与T2DM+CVD组患者进行Spearman秩相关分析。采用Logistic回归分析,分析2型糖尿病合并脑血管病的影响因素;纳入变量包括BMI、吸烟史、饮酒史、FBG、2 h PBG、HbA1c、CHOL、TG、LDL-C、HDL-C、CYSC,年龄与性别作为协变量进行校正,计算出各影响因素的比值比(OR)及95 %置信区间(CI)。最后,对两组患者进行Spearman秩相关。为了探索不同性别2型糖尿病患者相关的影响因素是否有差异,按照性别将研究对象分开,按上述分析步骤重新比较了每个变量的统计学差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较 T2DM组与T2DM+CVD组年龄、性别、BMI、血压、Hb1Ac、LDL-C、CYSC水平比较,差异有统计学意义(P<0.05);而DM病程、烟酒史、FBG、PBG、TC、TG、HDL-C水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 T2DM组与T2DM+CVD组一般情况及生化结果比较

2.2T2DM组与T2DM+CVD组差异变量的相关性分析 通过相关性分析确定两组中各指标对糖尿病合并脑血管病的作用,其中年龄、性别、血压、LDL-C、CYSC与T2DM及CVD的发病呈正相关(P<0.05),而Hb1Ac与T2DM和CVD的发病呈负相关,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 T2DM及CVD与性别、烟酒史、BMI及相关生化指标的相关性分析

2.3影响因素Logistics回归分析 以是否合并CVD为因变量,性别、年龄、血压(收缩压/舒张压)、HbA1c、LDL-C、CYSC为自变量,进行一般指标的Logistics回归分析,发现年龄及LDL-C可能是T2DM合并CVD的危险因素(P<0.05,且OR>1),HbA1c可能是T2DM合并CVD的保护因素(P<0.05,且OR<1),而性别、BMI、血压、CYSC可能不是T2DM合并CVD的独立相关因素(P>0.05)。见表3。

表3 影响因素Logistics回归分析

3 讨论

随着人们生活水平及饮食结构的调整,2型糖尿病的发病率逐年上升,已经严重影响人们的生活质量和生命健康[9]。脑血管病是2型糖尿病的严重并发症之一,对脑血管病进行针对性的干预及预防,指导患者改变生活方式,可能提高患者的生活质量,甚至改善疾病的治疗效果。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,血红蛋白含量每升高1.0 %,中风相关死亡的可能性就会增加1.37。餐后高血糖也与卒中后较高的死亡率有关。最近在52个国家的200 000名糖尿病患者中进行的关于2型糖尿病是脑血管疾病死亡率的meta分析显示,其中13.0 %死者血浆葡萄糖水平高于90 mg/dL,可以认为该血浆葡萄糖浓度是增加心血管疾病风险的阈值。DM患者中风的相对危险度是未患DM者的1.5～3倍,在55岁以下的糖尿病患者中,中风的发生率要高10倍。在糖尿病患者中,中风复发的频率也增加两倍。糖尿病中风患者的住院时间更长,神经系统的缺陷更大。更重要的是,糖尿病中风患者后的短期和长期死亡率均显著增高。总体而言,DM患者的脑血管疾病结局比非糖尿病患者差[10]。脑血管疾病患者常合并糖尿病发病,糖尿病合并脑血管疾病可能比单纯糖尿病患者有着更严重的临床后果。有研究指出,2型糖尿病患者吸烟、嗜荤食、嗜甜食和发生低血糖可能是诱发心脑血管病的主要危险因素,但其样本量较小,可能产生较大误差[11]。在临床上,2型糖尿病患者随着病程的加重,会首先出现微血管病变,从而表现出较为明显的脑微血管症状,主要包括中风、认知功能障碍和抑郁症等[12-14];而随着病情的进一步延续,血管内出现栓塞的情况,会诱发脑卒中等更为严重的疾病[15]。有报道微血管功能障碍与腔隙性脑卒中和出血性脑卒中的风险增加相关[16]。此外,2型糖尿病是腔隙性脑卒中的一个公认的危险因素,并且可能增加出血性脑卒中的风险。孟德尔随机化研究的结果表明,2型糖尿病的遗传易感性与腔隙性脑卒中有关[17]。与未患2型糖尿病的患者相比,成人2型糖尿病合并腔隙性脑卒中的死亡率更高,功能恢复较差,卒中复发风险更高[18-19]。在一项研究中显示,糖尿病视网膜病变被证明是腔隙性缺血性脑卒中的预测因子,但不是大动脉或非腔隙性缺血性脑卒中的预测因子[20],与脑微血管功能障碍的作用一致。血液的凝固状态可能会严重影响到血管中血栓的形成,血栓的形成及血管粥样硬化会导致人体多种疾病的产生,包括急性冠脉综合征、缺血性脑卒中、周围动脉疾病、短暂性脑缺血发作[21],其中就包含有脑血管疾病。

本课题对T2DM合并CVD与可能发病相关的因素进行分析,结果显示,T2DM与T2DM+CVD组间年龄、性别、BMI、血压、Hb1Ac、LDL-C、CYSC水平比较差异有统计学意义,而两组间病程、烟酒史、FBG、PBG、TC、TG、HDL-C水平比较差异无统计学意义。进一步比较T2DM与CVD在这些指标上的相关性显示,年龄、性别、血压、LDL-C、CYSC与T2DM及CVD的发病呈正相关,而Hb1Ac与T2DM和CVD的发病呈负相关,差异有统计学意义。以是否合并CVD为因变量进行一般指标的Logistics回归分析,发现年龄和LDL-C可能是T2DM合并CVD的危险因素,HbA1c可能是T2DM合并CVD的保护因素,而性别、BMI、血压、CYSC可能不是T2DM合并CVD的独立相关因素。本研究的结果提示年龄及LDL-C可能是T2DM合并CVD的重要危险因素。另外,本项研究发现糖化血红蛋白是T2DM合并CVD的保护因素,即糖化血红蛋白与脑血管病的发生呈负相关关系,而过往的研究指出糖化血红蛋白是2型糖尿病合并脑血管病的危险因素之一[8],与本研究存在较大的偏差。其可能的原因是由于合并有CVD的2型糖尿病患者其CVD的临床症状更显著,就医率更高,而导致医生对其关注度更高,在临床用药方面使得其血糖的控制目标值更接近于达标值,表现为检测时糖化血红蛋白指数更低,与本样本量的统计结果一致,即合并CVD患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白数值均较单纯T2DM组低,当然也有可能与收集病例过程中质量控制不严格有关,或是该指标用于诊断合并脑血管疾病患者不够灵敏,不能够真实反映患者目前的健康状态。所以,糖化血红蛋白指标不能准确地预测疾病的结局。

综上所述,2型糖尿病与脑血管病的发病息息相关,年龄、性别、BMI、血压、Hb1Ac、LDL-C、CYSC均与T2DM合并CVD的发病相关。本研究认为,LDL-C作为心血管疾病的重要检测指标,在2型糖尿病合并脑血管疾病患者中同样是重要且灵敏的检测指标,糖化血红蛋白作为糖尿病患者的重要指标却更加倾向于检测单纯2型糖尿病患者,难以提示2型糖尿病合并脑血管疾病,因此临床上对于这两类患者在正常进行糖化血红蛋白检测之后,需要进一步检测LDL-C指标以作为佐证,并判断患者是否可能出现脑血管相关病变。2型糖尿病是当前全球重大的公共卫生问题,合并脑血管病的2型糖尿病患者罹患其他疾病的致残、致死风险都会显著增加。因此,探索2型糖尿病合并脑血管病的相关因素,探索潜在的作用机制对2型糖尿病或脑血管病的预防和治疗、提高患者生存质量、促进全民健康至关重要。监测相关可控生化指标可早期预防并改善2型糖尿病合并脑血管病患者的预后,为临床治疗提供新的思路。