张杰，王洪乾

山东第一医科大学附属省立医院麻醉科，济南250021

近年来，无痛胃肠镜的快速发展提高了患者接受内镜检查的依从性、耐受度及满意度［1］。目前无痛胃肠镜常用的麻醉药物为丙泊酚等，由于其存在相对较多的呼吸抑制、肌肉颤动、苏醒后眩晕等不良反应［2］，一定程度上限制了无痛胃肠镜的临床应用范围。肥胖患者体内吸收、分布、代谢及排泄等药代动力学过程与正常体质量患者不同［3］，在应用丙泊酚麻醉过程中，基于总体质量的麻醉剂量往往导致明显的呼吸抑制等并发症，而采用去脂体质量的麻醉剂量则可能导致麻醉深度不足。因此，丙泊酚用于肥胖患者的麻醉剂量较难掌握。此外，肥胖患者由于脂肪组织的缓速吸收和术后释放，易导致麻醉药作用残留和滞后［4］，从而加重呼吸抑制风险，更容易出现术后呼吸遗忘、低氧血症等并发症；且肥胖患者大多存在气道阻力增加、肺泡顺应性下降、氧储备量不足等呼吸问题，极易合并困难气道、呼吸暂停睡眠综合征等［5］，麻醉难度及风险相对较高。瑞马唑仑作为一种新型短效苯二氮䓬类药物，具有剂量依赖性的镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用，其起效快、消除快，目前已被推荐用于胃肠镜操作性诊疗的镇静麻醉［6］。然而，瑞马唑仑用于肥胖患者无痛胃肠镜检查的适用性有待进一步探索，且其相较于丙泊酚的优势有待验证。本研究通过比较瑞马唑仑与丙泊酚在行无痛胃肠镜检查术的肥胖患者中的麻醉效果及安全性，旨在为其临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2022年1月—12月在我院行无痛胃肠镜检查术的肥胖患者。纳入标准：年龄18～65岁；BMI≥30 kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：有鼻出血、鼻黏膜损伤、鼻腔占位等不能进行经鼻CO2监测；合并严重的心、肺疾病或肿瘤；既往有低血压、心动过缓或低氧血症；合并基础疾病需要吸氧。共纳入符合上述标准的患者80例，按中央随机系统分为丙泊酚组和瑞马唑仑组各40例。丙泊酚组男21例、女19例，年龄（46.7 ±3.5）岁，BMI（32.9 ± 0.7）kg/m2，ASA麻醉分级Ⅰ级15例、Ⅱ级25例，Mallampat气道分级Ⅰ级9例、Ⅱ级26例、Ⅲ级5例；瑞马唑仑组男19例、女21例，年龄（45.9 ± 5.5）岁，BMI（32.6 ± 0.9）kg/m2，ASA麻醉分级Ⅰ级17例、Ⅱ级23例，Mallampat气道分级Ⅰ级10例、Ⅱ级25例、Ⅲ级5例。两组年龄、性别、BMI、ASA麻醉分级、Mallampati气道分级比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：2021-0487），患者或家属自愿参加并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有受试者入室常规监测心电图（ECG）、指脉氧饱和度（SpO2）和无创血压（NBP），每3 min测量1次。连接带有可收集经口、经鼻呼出的二氧化碳的采样端口的鼻插管，给予2 L/min氧气。所有受试者静脉注射芬太尼50 μg（宜昌人福药业有限责任公司）进行镇痛预处理，瑞马唑仑组静脉给予苯磺酸瑞马唑仑5 mg（宜昌人福药业有限责任公司），丙泊酚组静脉给予丙泊酚中长链脂肪乳注射液1.5 mg/kg，操作中根据实际情况瑞马唑仑组以每次2.5 mg追加注射用甲苯磺酸瑞马唑仑，丙泊酚组以每次0.5 mg/kg追加丙泊酚中长链脂肪乳注射液。术中监测生命体征，包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）、氧饱和度（SpO2）。观察静脉麻醉期间低氧（SpO275%～＜90%，＜60 s）、呼吸暂停（呼气末二氧化碳波形较基线消失）、亚临床呼吸抑制（呼气末二氧化碳波形较基线下降一半及以上甚至消失而未出现低氧）的发生情况。对出现上述情况者及时采取依次开放气道手法：①调高氧流量（≤5 L/min）；②托起下颌；③置入鼻咽通气道并托起下颌；④人工面罩正压通气；⑤气管插管呼吸机辅助通气。

1.3 麻醉效果观察 采用Ramsay麻醉量表评价麻醉效果，量表内容包括焦虑、躁动不安（1分），有定向力、安静合作（2分），对指令有反应（3分），嗜睡、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷（4分），嗜睡、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝（5分），嗜睡、无任何反应（6分）。总分1～6分，4～6分表示麻醉效果满意。记录麻醉时间（麻醉评分达到4分后开始计算）、胃镜操作时间和术后恢复时间。

1.4 药物安全性观察 记录患者麻醉前、麻醉中、苏醒后的MAP、HR、SpO2；术中低氧、呼吸暂停、亚临床呼吸抑制的发生情况；术后呛咳、恶心呕吐、体动、注射痛、低血压等不良事件的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0和Graphpad Prism9.5.0统计软件。数值变量采用Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验，满足正态分布的变量以表示，组间比较采用独立样本t检验；不满足正态分布的变量以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。分类变量采用频率和构成比描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 两组Ramsay评分均达到4～6分，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组麻醉时间、胃镜操作时间比较差异无统计学意义，瑞马唑仑组术后恢复时间较丙泊酚组缩短（P＜0.01）。见表1。

表1 两组麻醉效果比较［/M（P25，P75）］

表1 两组麻醉效果比较［/M（P25，P75）］

注：与丙泊酚组比较，*P＜0.01。

组别n丙泊酚组瑞马唑仑组术后恢复时间（min）10.1 ± 0.7 9.5 ± 0.9*40 40 Ramsay评分（分）5.0（4.0，6.0）5.0（4.0，6.0）麻醉时间（min）25.7 ± 5.3 27.4 ± 7.1胃镜操作时间（min）12.8 ± 3.1 13.1 ± 4.4

2.2 两组麻醉安全性比较 两组麻醉前和苏醒后的MAP、HR、SpO2比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与瑞马唑仑组比较，丙泊酚组术中MAP、SpO2降低（P均＜0.05），HR无明显变化（P＞0.05）。见表2。术中丙泊酚组发生低氧8例，呼吸暂停15例，亚临床呼吸抑制27例；瑞马唑仑组分别为2、7、13例；瑞马唑仑组低氧、呼吸暂停、亚临床呼吸抑制发生率均低于丙泊酚组（P＜0.05或＜0.01）。术后丙泊酚组出现呛咳3例，恶心呕吐6例，体动7例，注射痛25例，低血压17例；瑞马唑仑组分别为2、1、1、0、1例；瑞马唑仑组恶心呕吐、体动、注射痛、低血压发生率均低于丙泊酚组（P＜0.05），两组呛咳发生率无统计学差异（P＞0.05）。

表2 两组麻醉前后生命体征比较（）

表2 两组麻醉前后生命体征比较（）

注：与丙泊酚组比较，*P＜0.05。

组别丙泊酚组麻醉前麻醉中苏醒后瑞马唑仑组麻醉前麻醉中苏醒后n MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）40 75.2 ± 10.1 65.6 ± 9.8 74.6 ± 9.7 70.5 ± 12.5 65.7 ± 10.4 69.8 ± 13.5 96.3 ± 2.3 92.6 ± 1.8 95.6 ± 1.7 40 96.7 ± 1.9 93.1 ± 2.7*94.8 ± 1.6 74.8 ± 10.6 70.4 ± 10.2*73.8 ± 10.5 70.1 ± 11.8 66.8 ± 11.7 68.4 ± 11.6

3 讨论

随着患者对医疗服务要求的不断提高，对胃肠镜检查的舒适需求也日益增加。在美国，超过98%的胃肠镜检查在镇静/麻醉条件下进行，国内无痛胃肠镜需求和比例也逐年增加［7］。鉴于肥胖患者舌大、体胖等身体特殊性，麻醉药物的选择及用量方面更为困难；同时，肥胖患者更容易发生麻醉药物作用的残留，并且合并困难气道、呼吸暂停睡眠综合征等，从而增加了麻醉的难度。瑞马唑仑是一种新型的苯二氮䓬类药物，具有起效快、消除快的特点，其代谢产物为基本无活性的唑仑丙酸（活性约为瑞马唑仑的1/400），主要由肾脏排出。对肝功能影响较小，且无肾脏代谢负担［8］。在中国健康成年人受试者中，单次静脉给药0.15～0.25 mg/kg瑞马唑仑3 min内即可达到最大麻醉效果，约15 min恢复至正常意识水平［6］。CHEN等［9］报道，苯磺酸瑞马唑仑在无痛胃镜诊疗过程中，麻醉效果与丙泊酚相当，呼吸抑制发生率低，血流动力学平稳，定向恢复力及肌张力等恢复也较快。ANTONIK等［10］研究认为，瑞马唑仑与脑电双频指数的剂量相关性低于丙泊酚，其代谢符合一级药代动力学特征，代谢清除率与体质量无明显相关性。研究表明，单独使用瑞马唑仑或联合阿片类药物可有效提高无痛胃镜检查的舒适度，且对于较为复杂或长时间操作的胃肠镜手术，如内镜逆行胆胰管造影［11］、内镜下黏膜剥离术［12］等，也可安全有效应用。本研究结果显示，丙泊酚组和瑞马唑仑组均获得良好的麻醉效果，Ramsay评分均达到4～6分；相较于丙泊酚组，瑞马唑仑组术后恢复时间更短，提示其具有更好的有效性。

目前临床上行无痛胃肠镜检查术通常应用丙泊酚，但其安全性仍存在争议。TSAI等［13］对73 029例胃肠内窥镜检查术患者进行回顾性研究，发现使用丙泊酚的患者与使用咪达唑仑复合芬太尼的患者心搏骤停发生率和病死率较高，其中72%与气道管理困难有关，约90%心搏骤停为使用丙泊酚的患者。肥胖患者由于气道机械性因素，容易造成气道狭窄、功能残气量降低、肺不张、肺实际功能区域减少、氧储备能力差，呼吸暂停时动脉血氧快速下降，对缺氧和高碳酸血症的通气反应降低，更容易在无痛胃肠镜检查术中出现低氧［14］。严重缺氧需要暂停胃肠镜检查，行面罩通气甚至气管插管辅助通气，长时间缺氧还可导致丙泊酚输注综合征、心肌缺血、恶性心律失常、永久性神经系统损害甚至死亡［15］。本研究结果显示，瑞马唑仑组低氧、呼吸暂停发生率、亚临床呼吸抑制均较丙泊酚组明显下降。此外，瑞马唑仑组术后恶心呕吐、体动、注射痛、低血压发生率等不良反应的发生率也显著降低。值得注意的是，术中监测生命体征过程中，瑞马唑仑组MAP、HR、SpO2始终保持较为稳定的水平，而丙泊酚组变化较大，表明瑞马唑仑具有更高的安全性。

综上所述，瑞马唑仑用于肥胖患者无痛胃肠镜检查术具有良好的麻醉效果，其安全性更高，不良反应发生率更低。但由于本研究为单中心临床研究，且样本量、观察指标相对有限，该结论仍有待更大样本量的多中心前瞻性临床研究验证。