张 毅，刘林波，廖智杰，张 恒

绵阳市第三人民医院血管外科，四川 绵阳 621000

下肢动脉硬化闭塞症（arterosclerosis obliterans，ASO）是因下肢动脉粥样硬化形成而致下肢动脉狭窄、闭塞，并引起肢体慢性缺血的疾病[1]。ASO为血管外科常见的疾病，随着中国人口老龄化进程的加快，ASO发病率持续上升[2]。随着腔内治疗技术及器械的发展，因介入治疗具有创伤小、并发症发生率低等优势而逐步成为ASO的主要治疗方法之一[3]。但随着介入治疗的广泛使用，其术后再狭窄问题日益突出，成为导致患者病情反复甚至是恶化的重要原因之一，因此，对ASO介入术后再狭窄进行预测具有重要的临床意义[4]，细胞色素氧化酶P450 2C19（cytochrome oxidase P450 2C19，CYP2C19）为调控氯吡格雷代谢相关活性的基因，其多态性可影响血小板聚集率，并与心血管事件相关[5]；肝素辅助因子Ⅱ（heparin cofactorⅡ，HCⅡ）为血浆抗凝血酶的肝素依赖性抗凝血酶蛋白，属于生理抗凝系统的新发现成分。近年来，研究发现，HCⅡ与ASO支架植入术后再狭窄有关[6]，但关于两者联合检测对术后再狭窄预测价值如何尚不明确。本研究旨在通过分析CYP2C19联合HCⅡ检测对ASO介入术后再狭窄的预测价值，以期为介入术后再狭窄的防治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2021年5月于绵阳市第三人民医院行介入治疗的ASO患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[7]的相关诊断；（2）计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）证实下肢动脉血管狭窄≥50%；（3）需长期服用阿司匹林及氯吡格雷；（4）接受介入治疗且手术成功；（5）相关资料完整。排除标准：（1）术后未按要求服用抗血小板药物；（2）合并其他疾病的终末期；（3）合并恶性肿瘤、急慢性炎症；（4）失访；（5）生存期不足12个月；（6）合并糖尿病足、梅毒等可引起血管狭窄的疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入146例ASO患者，根据随访期间再狭窄发生情况将其分为再狭窄组（n=27）和无再狭窄组（n=119）。

1.2 方法

根据术前影像学结果选择同侧或对侧股动脉进行穿刺后对患者行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，以进一步明确狭窄部位及病变程度。置入导丝管，选择合适的球囊以扩张病变部位血管，撤出球囊造影检查，对于血管狭窄开通＜50%者行支架植入术，视患者具体病情选择球囊扩张或支架置入，尽可能在短时间内一次成功，以防止反复穿刺而引起的血管痉挛，以治疗后残余狭窄＜10%且无明显夹层及手术相关并发症视为手术成功，术毕穿刺点压迫止血。术后继续以双联抗血小板治疗1年以上，之后终身服用阿司匹林。

1.3 数据收集及观察指标

收集患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟史、心脑血管病史、高同型半胱氨酸病史、病变血管支数、术前狭窄情况、支架植入情况、纤维蛋白原水平、总胆固醇水平、红细胞计数、CYP2C19基因多态性、HCⅡ活性。其中，CYP2C19基因多态性检测采用TaqMan探针技术，对CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3位点进行检测，CYP2C19*1/*1为快代谢型，CYP2C19*1/*2及CYP2C19*1/*3为中代谢型，CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3及CYP2C19*3/*3为慢代谢型。HCⅡ活性采用酶联免疫吸附测定法进行检测，操作由专业人员严格按试剂盒说明书进行。所有患者均于介入治疗术后门诊随访1年，末次随访时以超声或CT检查对下肢血管狭窄情况进行判断，下肢血管狭窄≥50%为再狭窄[8]。分析ASO介入术后再狭窄的影响因素及CYP2C19基因多态联合HCⅡ活性检测对ASO支架植入术后再狭窄的预测价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行诊断价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC），一致性分析采用Kappa 检验，灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%。使用二元Logistic 回归模型分析ASO 介入术后再狭窄的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ASO 支架植入术后发生再狭窄影响因素的单因素分析

两组患者吸烟史、病变血管支数、术前狭窄情况、支架植入情况、CYP2C19基因多态性、HCⅡ活性比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 ASO支架植入术后发生再狭窄影响因素的单因素分析

2.2 ASO 支架植入术后发生再狭窄影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的吸烟史、病变血管支数、术前狭窄情况、支架植入情况、CYP2C19基因多态性、HCⅡ活性作为自变量，再狭窄发生情况作为因变量（无=0，有=1），纳入二元Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，有吸烟史、支架植入、CYP2C19慢代谢型及HC Ⅱ活性均为ASO支架植入术后发生再狭窄的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 ASO支架植入术后发生再狭窄影响因素的多因素分析

2.3 HCⅡ活性检测对ASO 支架植入术后再狭窄的预测价值

ROC曲线结果显示，HCⅡ活性预测ASO支架植入术后再狭窄的截断值为95.80%，AUC为0.809（95%CI：0.719～0.900），灵敏度为74.80%，特异度为88.24%，Kappa=0.566。（图1、表3）

图1 HCⅡ活性预测ASO支架植入术后再狭窄的ROC曲线

表3 HCⅡ活性检测对ASO支架植入术后再狭窄的预测价值

2.4 CYP2C19 基因多态检测对ASO 支架植入术后再狭窄的预测价值

CYP2C19基因多态检测对ASO支架植入术后再狭窄的预测灵敏度为66.67%，特异度为89.08%，Kappa=0.537。（表4）

表4 CYP2C19基因多态检测对ASO支架植入术后再狭窄的预测价值

2.5 CYP2C19 基因多态联合HCⅡ活性检测对ASO 支架植入术后再狭窄的预测价值

联合检测对ASO 支架植入术后再狭窄的预测灵敏度为96.30%，特异度为86.55%，Kappa=0.682。（表5）

表5 CYP2C19基因多态联合HCⅡ活性检测对ASO支架植入术后再狭窄的预测价值

3 讨论

目前国内尚缺乏关于ASO 治疗现实情况的大宗统计数据，从西方发达国家的数据来看，仍有不少ASO患者因诊治不及时而截肢，因此ASO 患者的规范化治疗具有重要的意义[9-10]。介入治疗因创伤小、术后恢复快等优势而成为ASO的主要治疗手段之一，但术后血管再狭窄的发生仍是不容忽视的难题。本研究146例ASO患者中27例（18.49%）随访期间出现再狭窄，与相关研究结果相一致[11]。引起ASO患者术后再狭窄的因素较多，包括疾病相关因素（如狭窄程度、狭窄长度、钙化情况）、合并症及药物相关因素（如氯吡格雷、阿司匹林抵抗）等，另外，手术刺激、植入材料对动脉的物理刺激所引起的慢性炎症反应、内膜增生也是导致再狭窄的一个重要原因[12]。

抗血小板治疗除常用于急性冠脉综合征外，对于外周血管疾病的治疗也同样常用，ASO介入治疗过程中无法避免地对血管壁及血管腔内的斑块造成影响，治疗后可引起不同程度的血小板聚集，加上ASO患者体内本就存在着不同程度的血小板高反应性，因此，在ASO介入治疗术后要求患者规律服用抗血小板药物以降低血栓形成风险[13-14]。氯吡格雷为临床常用的抗血小板药物，属于前体药物的一种，服用后需经体内的细胞色素P450同工酶的氧化才可转化为活性物质，起到抑制血小板聚集的作用[15]。本研究多因素分析结果显示，CYP2C19慢代谢型为ASO支架植入术后发生再狭窄的独立影响因素，CYP2C19基因多态检测对ASO支架植入术后再狭窄的预测灵敏感度为66.67%（18/27），特异度为89.08%（109/112），Kappa=0.537，提示CYP2C19基因型与ASO术后再狭窄相关且CYP2C19基因多态性检测可用于预测ASO术后再狭窄，这可能与CYP2C19基因多态性可影响氯吡格雷抗血小板作用有关，在亚洲人群中与氯吡格雷代谢相关的基因突变位点几乎都与CYP2C19酶有关，CYP2C19不同位点等位基因对于氯吡格雷的代谢作用差异较大，CYP2C19*1为功能正常等位基因，由其编码的酶活性正常，CYP2C19*2～*8为功能缺失或降低的等位基因，其中以CYP2C19*2、CYP2C19*3发生变异的比例最高[16]。研究显示，携带CYP2C19*2、CYP2C19*3等位基因可增高活性代谢物浓度，降低血小板功能抑制程度，并增加支架内血栓、再狭窄的风险，特别是携带2个CYP2C19*2或CYP2C19*3等位基因者风险更高[17]。

HC Ⅱ为丝氨酸蛋白酶抑制剂的一种，其主要分布于正常血管壁及粥样硬化病变血管壁内皮下[18]。本研究结果显示，HCⅡ活性为ASO 介入术后再狭窄的独立影响因素，HC Ⅱ预测ASO介入术后再狭窄的灵敏度为74.80%，特异度为88.24%，这可能与HCⅡ可通过与受损动脉壁局部皮肤硫酸素结合而钝化凝血酶，起到抑制血栓形成的作用有关。研究显示，以金属导丝损伤股动脉后可致HCⅡ（+/-）小鼠出现内皮细胞过度增生及血栓形成，并有大量的炎性因子与趋化因子的释放，当对其补充HCⅡ蛋白时上述异常可得到纠正，因而该研究认为HCⅡ有预防血管重塑的作用[19]。进一步研究发现，CYP2C19基因多态性与HCⅡ水平联合检测有助于提高对ASO 介入术后再狭窄预测效能，这可能与两个指标可由不同角度反映患者病情，联合检测时可起到协同作用有关。同时，本研究发现，吸烟史、病变血管支数也是ASO介入术后再狭窄的影响因素，与相关研究结果相一致[20]。吸烟时燃烧的烟雾中含有大量的尼古丁、焦油等有毒、有害物质，长期在上述物质中暴露可使机体长期处于慢性炎症状态，增加血管内皮损伤、再狭窄的风险[21]。病变血管支数越多意味着病情越严重，手术过程更复杂，手术对于血管内皮的刺激更严重，术后出现血小板聚集、血栓形成的风险也较高。

综上所述，ASO介入术后再狭窄与吸烟史、支架植入情况、CYP2C19基因多态性及HCⅡ活性有关。CYP2C19基因多态性及HCⅡ活性检测均可用于预测ASO介入术后再狭窄，但联合检测可提高其预测灵敏度。