于 银，崔杨慧，段明珍，崔文佳，徐生宇，崔慧琴

1 海安市人民医院急诊科，江苏 海安 226600

2 海安市人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 海安 226600

3 海安市人民医院介入与血管外科，江苏 海安 226600

4 海安市人民医院创伤病区，江苏 海安 226600

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的慢性呼吸道疾病之一，好发于老年人[1]，可导致患者呼吸功能下降、活动减少、肺动脉重构并逐渐形成肺动脉高压[2]，同时长期的低氧血症可导致患者的红细胞增多，血液黏稠度增加。肺部感染可导致患者处于COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），此时患者的呼吸功能严重下降，需卧床休息并接受严密的监护和强化治疗[3]。研究显示，AECOPD患者易发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），而一旦发生VTE，可导致患者的病情进一步加重，预后不良[4-5]。VTE包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）[6-7]。目前，临床上的DVT主要指下肢DVT，一旦发生DVT，不但可导致下肢静脉回流障碍、组织肿胀、疼痛，而且存在继发PE 的潜在风险[8]，因此，预防AECOPD 患者发生VTE 具有重要意义，目前临床主要采取以下两种预防策略：（1）采用机械性（物理性）方法增加下肢软组织的压力，促进下肢静脉血液回流，从而减轻血液淤滞，降低DVT和PE 的发生风险，包括穿弹力袜、间歇性气压治疗、踝泵运动等方法[9-10]；（2）进行药物干预，使用抗血小板或抗凝药物抑制血栓形成[11-12]。两种策略均存在一定的问题，其中，机械性方法难以持续使用，而药物干预可能增加出血风险。海安市人民医院结合AECOPD患者的具体病情及VTE 形成的机制提出综合干预的方法，其核心的理念是VTE 的预防应该是一个持续、多环节的策略，采用多种策略于患者发病期间甚至随访期间进行不间断的干预，使VTE的发生风险显著降低。本研究探讨综合干预对AECOPD患者发生VTE 的预防价值，旨在为临床预防VTE提供新的策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2023年2月于海安市人民医院接受诊治的AECOPD患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄超过18岁；（2）参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》[13]明确诊断为AECOPD；（3）急诊时D-二聚体水平均正常，未发生VTE；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并凝血功能障碍；（3）合并自身免疫性疾病；（4）入院之前服用抗凝药物；（5）入院前1周内使用溶栓药物。根据纳入、排除标准，最终共纳入128例AECOPD患者，根据是否进行了综合干预将患者分为干预组（n=61）和对照组（n=67）。两组患者的年龄、性别等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 干预方法

入院后当天，对照组患者进行常规诊治，包括吸氧、抗感染、必要时给予机械辅助通气等。干预组患者在常规诊治的基础上针对VTE采取以下预防措施：（1）若可床边活动，鼓励患者进行床边活动和床上踝泵运动，频次和时间以不加重呼吸困难为准；（2）卧床休息时将下肢抬高5°～15°，以不增加睡眠不适感为准；（3）存在严重呼吸困难的患者穿弹力袜，期间每日进行3～4次间歇性气压治疗，每次治疗15～30 min；（4）进入急诊后尽快进行Caprini评分，评分超过3分提示VTE中高危，评估潜在的出血风险，若风险较低，则皮下注射低分子肝素5000 U，每日1次，直至出院。

1.3 VTE 的诊断

所有患者于出院前均检测血清D-二聚体水平，若D-二聚体水平升高（≥500 μg/L），则进一步进行下肢深静脉超声检查，若下肢深静脉管腔中存在团块状、条索状实性回声，且该处血流信号充盈缺损或中断，则可诊断为DVT[14]。同时，检测指尖氧饱和度，观察是否呼吸困难，询问是否存在胸痛等PE相关的症状和体征，若考虑可能存在PE，则进一步进行肺动脉计算机断层扫描血管造影检查，若发现肺动脉及其分支管腔中存在相对血液的高密度块状影、相应肺组织呈现缺血、坏死的表现，则可诊断为PE[15]。

1.4 观察指标

比较两组患者入院时的基本信息、AECOPD专科信息、住院期间凝血功能、VTE、并发症发生情况。基本信息包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、入院时的体重指数、入院时的血液检测结果等；AECOPD专科信息包括病程、是否存在肺动脉高压、是否发生呼吸衰竭、入院时动脉血气分析结果[酸碱值（pondus hydrogenii，pH）、动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）、实际碳酸氢根离子（HCO3-）、氧饱和度]及住院期间进行机械通气的比例。住院期间凝血功能指标包括入院时和出院前凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AECOPD 专科信息的比较

两组患者的病程、是否存在肺动脉高压、是否发生呼吸衰竭、pH 值、PaO2、PaCO2、实际HCO3-、氧饱和度及住院期间进行机械通气的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者AECOPD专科信息的比较

2.2 VTE、并发症发生情况的比较

干预组患者住院期间VTE的发生率为3.3%（2/61），低于对照组患者的14.9%（10/67），差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组患者住院期间并发症的发生率为8.2%（5/61），对照组患者住院期间并发症的发生率为9.0%（6/67），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者住院期间VTE、并发症发生情况的比较

2.3 凝血功能指标的比较

经组内和组间比较，两组患者入院时和出院前的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者住院期间凝血功能指标的比较（s，±s）

表4 两组患者住院期间凝血功能指标的比较（s，±s）

指标时间 干预组（n=61）对照组（n=67） t值 P值凝血酶原时间入院时 12.7±1.8 12.5±1.8 0.628 0.531出院前 12.8±1.9 12.7±1.8 0.306 0.760活化部分凝血活酶时间入院时 30.6±3.7 31.2±3.4 0.956 0.341出院前 29.9±3.2 30.4±3.0 0.912 0.363

3 讨论

AECOPD 是一种急性起病的过程，COPD 患者常因感染而导致呼吸系统症状急性加重，使呼吸功能在短时间内急剧下降，患者稍有活动或静息状态时均会出现呼吸困难的症状，需要及时卧床休息并进行积极的治疗[16]。本研究结果显示，在急诊科收治的128例AECOPD患者中，VTE的总发生率为9.4%（12/128），其中，干预组患者住院期间VTE的发生率为3.3%（2/61），低于对照组患者的14.9%（10/67），差异有统计学意义，提示综合干预能够有效降低AECOPD 患者VTE的发生率，但VTE的发生率与既往相关研究的结果存在一定的差异。李佳等[17]的研究分析了208例老年AECOPD患者发生VTE的临床特征和危险因素，结果显示，VTE 的发生率为23.6%（49/208），但该研究只纳入了老年患者，而老年是发生VTE的传统危险因素之一[18]。金泽宇[19]的研究分析了青海地区155例COPD患者发生VTE的危险因素，结果显示，70例患者经下肢深静脉超声或肺动脉计算机断层扫描造影检查检出VTE，发生率高达45.2%，但该研究纳入的患者是青海地区的患者，可能是由于长期居住在高原地区，导致原本就存在慢性缺氧症状的COPD患者的血液黏稠度升高，故VTE的发生率较高。平原地区的VTE发生率亦较高，韩京旭等[20]的研究结果显示，AECOPD患者的VTE发生率为42.8%（71/166）。王静等[21]的研究发现，VTE的发生率为19.6%（30/153）。由此可见，COPD特别是AECOPD患者VTE 的发生率较高，临床应充分重视，注意筛查。

针对VTE的预防，本研究着眼于AECOPD患者整个住院期间及实施干预措施的多个环节，针对静脉血栓形成的主要机制采取多种策略进行预防，如鼓励患者进行床边活动、床上踝泵运动、穿弹力袜等方法可在一定程度上促进下肢静脉血液回流，从而改善患者的下肢静脉血液淤滞情况；通过Caprini评分筛选中高危患者，充分评估出血风险后给予低分子肝素抗凝治疗，从而有效改善患者的血液高凝状态。研究显示，低分子肝素可以明显改善AECOPD患者的血液高凝状态[22-23]。本研究结果显示，两组患者住院期间并发症的发生率和凝血功能指标比较，差异均无统计学意义，提示综合干预不仅不会对患者的凝血功能指标产生明显影响，还不会增加住院期间其他并发症的发生风险。

本研究存在的局限性：（1）没有比较综合干预与单一干预措施的预防效果；（2）样本量相对较小；（3）属于单中心回顾性研究，可能存在病例选择的偏倚；（4）没有对干预措施进行定量分析；（5）纳入的患者是急诊科病情危急的AECOPD患者，没有纳入于呼吸科住院治疗的AECOPD患者。建议未来开展多中心、前瞻性、大样本的研究，探讨综合干预措施与单一干预措施（如抗凝药物）对AECOPD患者发生VTE的预防效果差异。

综上所述，综合干预可以安全、有效地降低AECOPD患者发生VTE的风险，值得临床推广并深入研究。