马素贞，许 彬，孙雪娟，李 征

1 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）神经外科重症监护室，江苏 南京 210000

2 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）神经外科脑血管介入组，江苏 南京 210000

脑卒中是危害中国居民身心健康的重要疾病，其中以急性缺血性脑卒中为主[1-2]。根据《中国心血管健康与疾病报告2021概要》，目前脑卒中现患例数约为1300万例[3]，其中缺血性脑卒中占60%～80%[4]。急性缺血性脑卒中主要是由于血栓堵塞脑血管，导致供血区域脑组织缺血、坏死，若能够及时恢复供血，则可挽救缺血坏死周边区域脑组织。因此，对于急性期的缺血性脑卒中患者，开通血管成为主要治疗之一[5]。目前开通堵塞血管的方法主要包括药物溶栓和血管内介入治疗，后者主要包括血管内机械取栓、动脉溶栓以及血管成形术[5]，机械取栓已经成为主要的介入治疗方法[6-7]，其可以确切地解除血管阻塞，恢复前向血流。但临床发现，部分患者在机械取栓术后，可发生病变区域脑出血，临床上定义为出血转化[8]，一旦发生出血转化，患者预后将受到不利影响[9-12]。因此，临床实践中在术前对可能发生出血转化的高危患者作出筛选[13]并给予严密的监测观察具有重要的意义。本研究旨在探讨老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后出血转化的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年4月至2022年12月于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）接受机械取栓的老年急性缺血性脑卒中患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）明确诊断为急性缺血性脑卒中[5]；（3）符合机械取栓的适应证[5]；（4）首次因急性缺血性脑卒中接受机械取栓治疗；（5）机械取栓后住院期间复查颅脑计算机断层扫描（computer tomography，CT）或磁共振。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并颅内肿瘤；（3）合并凝血功能障碍；（4）合并脑外伤；（5）机械取栓术后住院期间未明确原因的死亡；（6）临床资料不完整。根据纳入与排除标准，最终共纳入167例老年急性缺血性脑卒中患者，按照术后住院期间是否发生出血转化将其分为出血组（n=41）和对照组（n=126）。

1.2 治疗方法

患者取平卧位，常规消毒铺巾，使用1%利多卡因局部麻醉确切后采用改良的 Seldinger 法穿刺右股动脉，置入6 F 动脉血管鞘，5 F 猪尾导管行主动脉弓上造影后改用5 F 单弯导管分别行主动脉各主要分支（主动脉弓、双侧颈总、颈内、锁骨下、椎动脉以及双肾动脉）造影，仔细观察颅内血管闭塞情况。确定病变后置入导引导丝，6 F 导引导管沿导丝送至病变血管近端，微导丝穿过闭塞段血管，微导管沿微导丝送至闭塞段以远处，微导管内造影，循微导管内送入取栓支架并释放，将释放的支架连同微导管一起撤出后观察支架上是否有血栓，并使用注射器于导引导管后回抽20 ml血液并过滤。复查造影，必要时多次取栓（2～3次），部分患者取栓后置入支架。所有患者术后转移至神经重症室观察，术后24 h内无禁忌证者进行抗凝或抗血小板治疗，并于术后24 h内行颅脑CT 检查、术后72 h内行颅脑磁共振检查。任何一次检查提示机械取栓部位发生脑出血，即可诊断为机械取栓后出血转化。

1.3 数据收集及观察指标

收集两组患者的一般信息、入院时的检查结果、化验结果、机械取栓相关指标以及住院期间复查的影像学结果，分析老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后出血转化的危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析与老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后出血转化相关的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后出血转化影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，出血组患者年龄、收缩压、C反应蛋白水平、糖尿病比例、取栓次数均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后出血转化影响因素的单因素分析

2.2 老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后出血转化影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、收缩压、C反应蛋白水平、糖尿病比例、取栓次数作为自变量，术后住院期间出血转化发生情况作为因变量（未发生=0，发生=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，年龄＞70岁、收缩压≥140 mmHg、C反应蛋白水平＞5 mg/L、糖尿病、取栓次数≥2均是老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后出血转化相关的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后出血转化影响因素的多因素分析

3 讨论

目前，急性缺血性脑卒中已经成为中国居民主要的致残、致死疾病[14]。近年来，随着中国医疗条件的改善、神经介入治疗的普及、卒中中心的广泛建设，及时就诊并获得介入机械取栓的患者数量显著增长，但机械取栓后继发脑出血，即出血转化是目前困扰临床的一个常见且棘手的问题。本研究167例老年急性缺血性脑卒中患者41例发生出血转化，发生率为24.6%。关于急性缺血性脑卒中机械取栓术后出血转化的发生率，不同研究之间的差异较大。Bracard 等[15]的研究显示，急性缺血性脑卒中机械取栓术后出血转化的发生率高达46.1%，其机械取栓主要应用于使用阿替普酶静脉溶栓之后的补救性治疗。张艳等[16]探讨了急性缺血性脑卒中机械取栓术后出血转化率及其对预后的影响，CT 检查时间主为术后24 h 内或出现病情加重时，共纳入114例患者，其中，25例发生出血转化，发生率为21.90%。钱宇等[17]的研究显示，机械取栓术后症状性颅内出血率为16.5%，发生率较低的原因可能为仅统计了症状性的脑出血，而没有对术后患者进行全面的影像学复查。在张建雷等[18]的研究中，急性大血管闭塞性缺血性卒中患者在机械取栓后出血转化的发生率为38.24%。本研究没有区分何种急性缺血性脑卒中出血转化，但限定为老年患者，因为老年是急性缺血性脑卒中的高危人群，而老年患者常合并糖尿病、高血压、动脉粥样硬化，可能导致发生出血转化的风险高于非老年患者，但目前缺少统一的证据。Tian 等[19]的研究显示，机械取栓后出血转化总的发生率为41.2%，而症状性脑出血的发生率仅为5.4%。

其他研究还分析了与急性缺血性脑卒中机械取栓术后出血转化的相关危险因素。张艳等[16]的研究显示，糖尿病、高总胆固醇血症、吸烟史均是急性缺血性脑卒中患者机械取栓术后出血转化的主要危险因素，而术后出血转化为机械取栓术后预后不良的独立危险因素。钱宇等[17]的研究显示，NIHSS 高评分及血糖水平升高是急性缺血性脑卒中患者机械取栓术后发生症状性脑出血的独立危险因素。Semerano 等[20]的研究显示，中性粒细胞和淋巴细胞计数均与出血性并发症及长期预后相关，患者入院时的中性粒细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞计数比值显著升高是预后不良及出血转化的独立危险因素。还有研究显示，多次取栓与出血转化风险增加有关[21-22]。本研究多因素分析结果显示，年龄＞70岁、收缩压≥140 mmHg、C 反应蛋白水平＞5 mg/L、糖尿病、取栓次数≥2次均是老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后出血转化相关的独立危险因素，分析原因为年龄越大，患者的动脉硬化程度越重、脆性越大，越容易在机械操作时产生微小血管损伤，导致出血；炎症活动（C 反应蛋白水平）直接与血管的病变有关，使血管内膜修复能力降低；血压越高，脑出血风险越高。

综上所述，年龄、血压、糖尿病、血压、C反应蛋白水平以及取栓次数均与老年急性缺血性脑卒中患者机械取栓后发生出血转化有关，临床医师可以根据上述指标对患者进行针对性的筛查，做好监测与预防。