李广鹏，屈 明，郭晓静，刘贤慧，梁鹏娟

1 河北北方学院附属第一医院手术室，河北 张家口 075000

2 河北北方学院附属第一医院血管腺体外科，河北 张家口 075000

大隐静脉（great saphenous vein，GSV）曲张是临床较为常见的下肢血管病变[1-2]，病程较长，早期通常无典型表现，患者仅会出现长期活动或行走后患肢不适、乏力等症状，随着病情的进展，可逐步出现患肢持续性肿胀的症状，形成直视下可见的曲张静脉，若未能得到及时、有效的治疗，则可进一步进展为曲张静脉表面皮肤破溃、病变周围组织坏死，甚至可能导致截肢，从而影响患者的健康和生命。手术是GSV 曲张的重要治疗方案，其中，传统的开放性大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗GSV 曲张的经典术式，但其在直视下施术，暴露时间长，术中出血量多，损伤范围大，患者术后容易出现较为明显的术后应激反应[3-5]。随着微创技术与设备的不断发展与完善，目前，腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLA）已成为治疗GSV曲张的首选术式[6-7]。大隐静脉剥脱术也逐步发展为大隐静脉点式剥脱术，缩小了手术的创伤范围，减少了术中出血量[8]。EVLA 及EVLA联合大隐静脉点式剥脱术已经广泛应用于GSV曲张的手术治疗中，其疗效得到广泛认可，但EVLA、大隐静脉点式剥脱术均属于有创性治疗，且手术操作的难度更高，EVLA的手术器械也更加复杂，因此，常规手术室管理与术中配合尚存在一定的提升空间。优化手术室各项管理、配合措施是保障GSV 曲张手术顺利开展、减轻患者术后应激反应、降低术后并发症发生风险、促进术后恢复及保障手术疗效的重要基础。鉴于此，河北北方学院附属第一医院总结以往手术室工作经验，于2020年1月开始实施包含术中保温、体位维持、根据手术医师特点进行配合等手术室优化措施。本研究对手术室优化措施对GSV 曲张手术患者术后恢复进程及临床疗效的影响进行客观评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年9月至2021年12月于河北北方学院附属第一医院接受手术治疗的GSV曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）经影像学检查确诊为GSV曲张，符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[9]中的相关诊断标准；（2）具备手术治疗指征，接受了手术治疗，符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[10]中关于GSV曲张的EVLA、大隐静脉点式剥脱术治疗标准；（3）围手术期资料完整。排除标准：（1）术后立即转院、未能按时复查；（2）既往有下肢血管手术史；（3）术前有凝血功能异常史；（4）合并恶性肿瘤；（5）既往有心、肺、肝、肾等重要器官疾病史或功能不全。根据纳入、排除标准，最终共纳入96例大隐静脉曲张患者，根据是否实施手术室优化措施将患者分为常规组和优化组，每组48例。常规组中，男性26例，女性22例；年龄45～71岁，平均（57.37±4.58）岁；体重指数19.87～31.05 kg/m2，平均（23.61±3.41）kg/m2；病程6～16年，平均（11.13±2.89）年；病变位置：左侧28例，右侧20例；静脉临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级：C4级25例，C5级12例，C6级11例；手术方式：EVLA 37例，EVLA联合大隐静脉点式剥脱术11例。优化组中，男性25例，女性23例；年龄44～73岁，平均（57.46±4.61）岁；体重指数19.69～31.12 kg/m2，平均（23.73±3.52）kg/m2；病程5～17年，平均（11.19±2.91）年；病变位置：左侧27例，右侧21例；CEAP 分级：C4级23例，C5级13例，C6级12例；手术方式：EVLA 38例，EVLA 联合大隐静脉点式剥脱术10例。两组患者的性别、年龄、体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组

采用常规手术室管理措施，包括常规手术室消毒；术中密切配合，包括核实患者信息、手术信息，准备手术设备、耗材，辅助麻醉师完成麻醉，配合手术医师完成各项手术操作，递送手术器械，常规监护生命体征；术后核对手术耗材、器材，常规唤醒并观察患者不良反应等。

1.2.2 优化组

采用手术室优化措施，具体如下：（1）术前优化措施。术前配合者向患者介绍手术医师及其优势，缓解患者的心理压力，向患者说明术中体位、可能产生的不适感及应对方法，增强患者的心理适应度。（2）术中优化措施。入室后，通过语言安抚患者，避免患者因过度紧张而造成血压、心率的过度波动；根据患者的情况使用软垫、软枕及通过加宽约束带的方式来辅助患者维持手术体位；将术中输注的液体（血液制品除外）均加温至35℃左右后再输注，术中加盖保温毯，从而减轻温差刺激对血流动力学的影响。建立手术医师特点档案，根据手术医师的具体操作特点、习惯等调整手术器材的摆放位置和站位。（3）术后优化措施。在术后无误吸风险的前提下给予患者即刻饮用温水50 ml；术后观察室内留置过程中患者采取中凹体位，以促进下肢静脉血液回流。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者不同时间[麻醉诱导前（T0）、手术开始后10 min（T1）、术毕即刻（T2）]的血流动力学指标，包括心率、平均动脉压。比较两组患者的手术配合度、手术相关指标（手术时间、术中出血量）、术后恢复进程指标（出院时间、患肢酸胀感消失时间、患肢沉重、麻木感消失时间）及术后并发症发生率。使用医院自拟的配合度调查表对两组患者的手术配合度进行评分，调查表内部一致性良好，Cronbach'α=0.931，评分范围为0～10分，评分越高提示配合越默契。比较两组患者术后6个月的临床疗效，包括静脉曲张严重程度、大隐静脉功能。采用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）[11]评估静脉曲张的严重程度，VCSS 的评分范围为0～30分，评分越高提示静脉曲张越严重。采用慢性静脉功能不全问卷-20（chronic venous insufficiency questionnaire-20，CIVIQ-20）[12]评估大隐静脉功能。CIVIQ-20的评分范围为0～30分，评分越高提示患者受静脉曲张疾病的影响越小。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验资料的分布状态，计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中血流动力学指标的比较

两组患者T0时的心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；优化组患者T1、T2时的心率、平均动脉压均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者术中血流动力学指标的比较（±s）

表1 两组患者术中血流动力学指标的比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

指标时间 常规组（n=48）优化组（n=48） t值 P值心率（次/分钟）T0 78.71±7.35 78.74±7.41 0.020 0.984 T1 81.04±8.16 77.31±7.79 2.291 0.024 T2 82.42±8.81 78.24±7.95 2.440 0.017平均动脉压（mmHg）T0 83.81±8.32 83.86±8.41 0.029 0.977 T1 87.96±8.13 84.26±8.04 2.242 0.027 T2 88.93±8.63 85.19±7.96 2.207 0.030

2.2 手术配合度、手术相关指标的比较

优化组患者的手术配合度评分明显高于常规组患者，手术时间明显短于优化组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术配合度、手术相关指标的比较（±s）

表2 两组患者手术配合度、手术相关指标的比较（±s）

术中出血量（ml）常规组（n=48）7.13±0.7456.98±6.18 36.12±3.89优化组（n=48）8.76±0.8253.11±5.47 35.09±4.16 t值10.2243.2491.253 P值＜0.010.0020.213组别手术配合度评分 手术时间（min）

2.3 术后恢复进程的比较

优化组患者的出院时间、患肢酸胀感消失时间及患肢沉重、麻木感消失时间均明显短于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后恢复进程指标的比较（±s）

表3 两组患者术后恢复进程指标的比较（±s）

组别出院时间（d）患肢酸胀感消失时间（h）患肢沉重、麻木感消失时间（d）常规组（n=48） 7.37±1.2414.46±1.9816.78±2.01优化组（n=48） 6.69±1.1211.52±1.3715.34±1.86 t值2.8198.4603.643 P值0.006＜0.01＜0.01

2.4 术后并发症发生情况的比较

优化组患者的术后并发症总发生率为4.17%（2/48），低于常规组患者的20.83%（10/48），差异有统计学意义（χ2=6.095，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

2.5 临床疗效的比较

术前，两组患者的VCSS、CIVIQ-20评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者的VCSS均低于本组术前，CIVIQ-20评分均高于本组术前，且优化组患者的VCSS 低于常规组，CIVIQ-20评分高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者VCSS和CIVIQ-20评分的比较（±s）

表5 手术前后两组患者VCSS和CIVIQ-20评分的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与优化组术后6个月比较，bP＜0.05

指标时间常规组（n=48） 优化组（n=48）VCSS术前19.88±7.2120.01±7.32术后6个月 9.73±1.62a b 7.24±1.21a CIVIQ-20评分术前53.24±5.6353.16±5.58术后6个月65.97±6.78a b72.11±7.21a

3 讨论

目前，临床上关于GSV 曲张的研究相对较多，其形成机制尚未完全清晰，但多研究认为与患者长期站立、血管内皮功能改变、外伤、遗传等因素相关[13-15]。GSV 曲张患者若未能得到有效的治疗，最终可导致截肢，严重危害患者的健康。保守治疗主要应用于GSV 曲张初期，以延缓病情进展为主要治疗目标。手术则是根治GSV 曲张的重要方法。大隐静脉高位结扎点式剥脱术与EVLA 均为现阶段GSV 曲张临床治疗中的常用术式，临床疗效得到广泛认可[16-17]，点式剥脱术提高了静脉病变段的剥脱效果，并减轻了手术损伤程度。EVLA 属于微创术式，通过发射激光产生的高能热量，人为地促使病变静脉发生损伤，导致病变段静脉壁发生纤维化，诱导静脉壁修复，从而使病变段血管收缩闭合[18-19]，同时发射激光形成的损伤可激活凝血功能，促使病变静脉段内形成血栓，从而发挥促使静脉段纤维化闭合的作用。吴鉴今和曲乐丰[20]的研究认为EVLA治疗GSV 曲张具有较高的远期闭合率。点式剥脱术与EVLA 均具有确切的临床疗效，但均属于有创性治疗，且点式剥脱术的操作过程较复杂，而EVLA 的手术器材较多，操作需经配合完成，因此，既往常规手术室管理措施难以满足手术治疗要求。

为了确保大隐静脉手术的疗效，提高手术室管理与术中配合水平，医院总结以往手术室工作经验，优化了手术室配合措施，术前向患者介绍手术的优越性、术者的从业经验能够提高患者对手术治疗的信心，减轻患者术日的心理压力。辅助维持体位可预防患者因维持体位而过度用力形成的肌肉紧张、血压升高等生理改变。保温措施能够有效预防温差刺激对血流动力学造成的干扰。麻醉配合措施能够保障并提高麻醉效果。根据手术医师的操作习惯、特点等调整手术器材的摆位和人员站位，能够提高手术操作的便捷性，继而有效提高手术效率和手术配合度。患者在观察室内留观过程中采用中凹体位能够在促进下肢静脉血液回流的基础上预防眼压异常升高。

本研究结果表明，应用手术室优化措施后患者的术中血流动力学更加平稳，能够有效减轻对患者血管的刺激，有利于减轻术后应激反应程度。本研究发现，优化组的手术配合度优于常规组，手术时间短于常规组，提示手术室优化措施能够有效提高手术配合度，从而能够提高手术效率。本研究发现，两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义，主要与手术操作水平较高有关。本研究亦发现，优化组患者的术后恢复进程短于常规组患者，提示手术室优化措施能够促进GSV曲张手术患者术后恢复，这与患者术中血流动力学波动小、手术时间短及患者能够以更加积极的心理状态面对术后恢复等有关。本研究中，术后6个月，优化组患者的手术疗效优于常规组，提示优化术后宣教措施能够提高患者对术后疾病相关知识的掌握水平，通过反复查阅宣教资料能够提升患者对于自身术后并发症等问题发现的时效性，从而尽早得到有效的对症治疗，促进患者术后恢复。

综上所述，手术室优化措施能够提高手术配合度和手术效率，促进患者术后恢复，降低术后并发症的发生风险，辅助提高临床疗效。本研究尚未涉及手术室优化措施对GSV曲张患者远期疗效影响的研究，有待后续进一步研究明确。