鲁春鹤，熊 锴，陈宏权，肖 敏，柳清洋

1 南方科技大学医院神经外科，广东 深圳 518055

2 南方科技大学医院血管介入科，广东 深圳 518055

颅内动脉瘤指的是颅内动脉的血管壁在炎症、粥样硬化、血流冲击等多种因素的作用下发生局限性和病理性扩张，可在血压升高、颅内压升高或血管壁损伤达到一定程度时发生破裂，导致颅内出血，是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因[1-2]。一旦发生自发性出血，患者通常无明显症状，当出血量达到一定程度时才出现神经功能受损、头痛等临床表现，而且进展迅速，预后差[3-4]。临床上，将直径≤5 mm 的动脉瘤定义为小型动脉瘤[5]。无论动脉瘤的大小，一旦发生出血，均属于危急重症，需要及时止血，对于出血量大的患者，还需要同时清除血肿、减轻脑组织受压和水肿[6]。小型动脉瘤的出血量通常较小，若能及时止血，少量的出血可逐渐吸收而不造成严重的压迫症状和脑水肿[7]。对于颅内动脉瘤破裂的治疗，可采取外科开颅手术，在直视下夹闭动脉瘤，同时清除血肿，也可以通过血管内介入治疗的方式治疗栓塞动脉瘤，少数复杂的动脉瘤可以联合使用两种治疗方法[8-9]。破裂的小型动脉瘤的传统治疗方法是进行开颅动脉瘤夹闭术[10]，随着技术的进步，早期开展的血管内治疗技术的术中破裂率高达16%，并且相关的病死率也有所升高[11]。有研究发现，小型动脉瘤夹闭术中发生破裂的风险是非小型动脉瘤的5倍[12]。随着血管内治疗技术的出现，与手术相关的并发症明显减少。Chalouhi等[10]的研究发现，血管内介入治疗组小型动脉瘤患者操作相关并发症的发生率和术中破裂的发生率均较低，预后更好[10]。本研究对比分析血管内介入治疗对不同直径颅内动脉瘤的疗效与安全性，旨在进一步评估血管内介入治疗对小型动脉瘤的疗效与安全性，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年3月至2023年1月于南方科技大学医院接受血管内介入治疗的颅内动脉瘤破裂患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）明确诊断为颅内动脉瘤[13]；（3）首次因颅内动脉瘤破裂住院接受治疗；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并颅内肿瘤；（2）合并颅脑外伤；（3）合并凝血功能障碍；（4）术后24 h内死亡。根据纳入、排除标准，共纳入196例颅内动脉瘤破裂患者，根据直径的不同将患者分为小型组（动脉瘤直径≤5 mm）和对照组（动脉瘤直径＞5 mm），每组98例。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 血管内介入治疗

所有患者均实施全身麻醉，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入6 F 动脉鞘管，插入5 F 椎动脉造影管，先进行颈内动脉及双侧椎动脉造影，三维重建显示动脉瘤的位置、大小并确定进一步进行血管内治疗的合适角度。将微导管或导丝送至载瘤动脉远端，在微导丝的引导下将微导管超选送入动脉瘤内，撤出微导丝，送入大小合适的弹簧圈，部分直径＞5 mm 的动脉瘤同期置入支架辅助栓塞。术中持续导管内滴注低分子肝素盐水，另经静脉泵持续泵入尼莫地平。栓塞成功后复查造影，术后服用阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，均每天1次。

1.3 数据收集及观察指标

收集两组患者的术前基线资料，包括年龄、性别、查体结果、不良嗜好、化验结果、影像学检查结果、介入治疗信息及出院时病情转归等。比较两组患者的发病特点、治疗情况、术中脑动脉痉挛发生情况、术中再出血率、采用支架辅助栓塞的比例、术后即刻完全栓塞率及术后症状性缺血的发生率。术后即刻动脉瘤栓塞程度采用Raymond 分级：Ⅰ级，完全栓塞；Ⅱ级，瘤颈显影；Ⅲ级，瘤体显影。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病特点和治疗情况的比较

两组患者的发病至就诊时间、发病至介入时间、动脉瘤部位及Hunt-Hess分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者治疗情况的比较

2.2 术中、术后情况的比较

小型组患者术中脑动脉痉挛的发生率高于对照组患者，术中再出血率、采用支架辅助栓塞的比例均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后即刻造影检查结果显示，小型组患者的完全栓塞率（RaymondⅠ级的比例）高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后症状性缺血的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

3 讨论

对于小型颅内动脉瘤而言，血管内介入治疗的难度在于导丝在血管内行进，既往常采用开颅手术联合显微外科操作进行夹闭。有研究发现，破裂的小型动脉瘤与操作密切相关[10]。近年来，血管内治疗技术不断发展，血管内介入疗法对小型动脉瘤同样具有较好的效果和安全性，与操作相关的再破裂率明显降低[14]。本研究发现，小型组患者术中再出血率的发生率为4.1%（4/98）。本研究中，小型组患者术中脑动脉痉挛的发生率高于对照组患者，且术后即刻造影检查结果显示，小型组患者的完全栓塞率（Raymond Ⅰ级的比例）高于对照组患者，而术后症状性缺血的发生率比较，差异无统计学意义，认为与直径＞5 mm的颅内动脉瘤相比，血管内介入治疗对小型颅内动脉瘤同样具有显著的疗效和安全性，而且术后即刻的完全栓塞率较高，虽然术中脑动脉痉挛的发生率更高，但没有导致术后并发症发生率的升高。

通过常规计算机断层扫描（computer tomography，CT）平扫检查很难发现未发生破裂的小型颅内动脉瘤，部分微小的动脉瘤在核磁共振检查中也容易被遗漏[15]。目前，大部分被诊断的小型颅内动脉瘤因破裂出血而被发现。近年来，随着神经介入治疗技术的进步，非外伤、非肿瘤性脑出血患者常可以通过及时进行血管造影检查得以确诊，而未发生破裂的颅内动脉瘤常通过核磁共振血管成像或脑血管CT造影检查发现并确诊[16-17]。早期小型颅内动脉瘤血管内介入治疗相关并发症相对较多，但不同研究的结果存在较大差异。Nguyen等[12]研究纳入了668例动脉瘤患者，包括682个动脉瘤采用弹簧圈进行治疗，在60个直径≤3 mm的动脉瘤中，有7个（11.7%）动脉瘤发生了与操作相关的破裂，而622个直径＞3 mm的动脉瘤中仅有14个（2.3%）发生了破裂。Van Rooij等[18]的研究收集了187例小型颅内动脉瘤患者的临床资料，共196个小型颅内动脉瘤（直径≤3 mm），其中，46个小型颅内动脉瘤发生破裂，2个动脉瘤术后发生破裂再出血，与直径＞3 mm 的颅内动脉瘤相比，术中破裂再出血的比例更高。在随后的另外一项研究中，Ioannidis等[19]的研究采用弹簧圈栓塞治疗94例患者的97个小动脉瘤，其中破裂动脉瘤占87.6%（85/97），成功栓塞92个动脉瘤，动脉瘤完全栓塞率为69.6%（64/92），术中出血率为4.1%（4/97）。Yamaki等[20]进行的Meta分析纳入了22项研究，包括了1105个微小动脉瘤（844个动脉瘤发生破裂，261个动脉瘤未发生破裂），动脉瘤术后即刻完全闭塞率和远期完全闭塞率分别为85%和91%，破裂动脉瘤围手术期再次破裂的发生率为9%。

目前，关于小动脉瘤、微小动脉瘤的区分不是很一致，本研究以直径5 mm为界限。本研究结果显示，小型组患者的术后即刻完全栓塞率为82.6%（81/98），可能与本研究中部分患者的动脉瘤直径为4～5 mm有关。刘磊等[5]的研究分析了介入治疗对破裂小型颅内动脉瘤的临床效果和安全性，结果显示，接受介入治疗的破裂小型颅内动脉瘤患者术后即刻完全栓塞率为79.3%（23/29），围手术期再出血的发生率为3.4%（1/29）。

针对小型颅内动脉瘤的血管内介入治疗，为了提高治疗效果，首先，应从多角度进行造影检查，根据检查结果选择最佳角度进行操作；其次，准确测量动脉瘤的形态学参数，选择合适的弹簧圈，同时根据动脉瘤形态做好微导管塑形；另外，即使动脉瘤较小，有时也可以考虑通过支架进行辅助治疗；最后，在血管内介入治疗的过程中，动作宜细致、轻柔，避免外力导致血管并发症发生。

综上所述，小型颅内动脉瘤破裂可以通过血管内介入治疗获得较好的临床疗效，同时具有较高的安全性，值得临床推广。