文飞亚，沈俐萍，陈江龙，黄显莉

1 自贡市第一人民医院血管外科，四川 自贡 643000

2 自贡市第一人民医院肾内科，四川 自贡 643000

下肢深静脉血栓形成（low extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是因血管壁损伤、血液高凝状态或流速减慢导致回流受阻所致，常见于晚期恶性肿瘤、长期卧床或术后患者，主要症状为患肢疼痛、肿胀或功能障碍等，血栓脱落可造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE）并引起患者心肺功能障碍，危及患者的生命安全[1-2]。目前，LEDVT主要治疗方法为在抗凝基础上开展介入治疗，其中经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）和导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）已较为成熟，急性期（病程≤14 d）LEDVT的治疗效果已获得普遍认可，但对于病程较长患者的疗效还存有争议[3-5]。张茅平等[6]研究显示，AngioJet PMT联合CDT对病程＞14 d的LEDVT患者血栓清除率明显低于病程≤3 d。本研究旨在探讨AngioJet PMT联合CDT治疗亚急性期（病程15～30 d）LEDVT的疗效和安全性，以期为提高LEDVT的治疗水平提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2021年12月于自贡市第一人民医院就诊的亚急性期LEDVT患者的临床资料。纳入标准：（1）初次经彩色多普勒超声或计算机断层扫描（computer tomography，CT）造影确诊；（2）年龄18～80岁；（3）中央型或混合型LEDVT[7]；（4）病程15～30 d；（5）接受CDT或PMT治疗。排除标准：（1）1个月内发生冠心病、脑梗死或脑出血等；（2）1个月内发生重大手术或外伤史；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）复发性LEDVT或血栓后综合征（postthrombotic syndrome，PTS）；（5）伴PE 等严重并发症；（6）伴抗凝、溶栓或造影相关禁忌证；（7）伴消化性溃疡出血等出血性风险；（8）临床资料不完整。根据纳入与排除标准，最终共纳入93例亚急性期LEDVT患者，按照介入治疗方案不同将其分为联合组（n=59，采用CDT联合PMT治疗）和CDT组（n=34，采用CDT治疗）。联合组中，男性12例，女性47例；年龄28～73岁，平均（52.16±10.85）岁；患肢位置：左侧53例，右侧6例；LEDVT分型：中央型35例，混合型24例。CDT 组中，男性5例，女性29例；年龄31～78岁，平均（52.63±10.39）岁，患肢位置：左侧30例，右侧4例；LEDVT 分型：中央型23例，混合型11例。两组患者年龄、性别、患肢位置、LEDVT 分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

具体地说，这正是“在实践中学习”的基本涵义：无论就教师，或是其它具有较强实践性质的专业性工作而言，相关人士的专业成长都应直接服务于他们的实际工作．例如，主要就是基于这样一种认识，有学者提出，应将发展“实践性智慧”看成相关人士专业成长的主要目标[4]；又由于认为已有实践的反思正是增长实践性智慧最重要的途径，因此，人们又提出了关于实践性专业工作的这样一个定位——反思性实践者．

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗

两组患者均皮下注射低分子肝素钠，2 ml:5000 IU，每12小时1次，每次6000 U。介入治疗前评估PE发生风险，高风险患者植入下腔静脉滤器，嘱患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、局部麻醉后穿刺健侧股静脉，然后置入6 F动脉血管鞘，造影确认入路无狭窄及闭塞后，将260 cm超滑泥鳅导丝配合5 F 猪尾巴导管在透视监视下置入输送系统，造影了解下腔静脉形态（包括下腔静脉前后径和左右径、有无下腔静脉受压、有无血管弯曲、腔内血栓、解剖变异等）及肾静脉开口位置，以双肾静脉为定位标志，将DENALI 可回收滤器置入下腔静脉分叉以上，造影确认位置无误后拔出导丝和导管，按压穿刺点止血并加压包扎。联合组采用CDT联合PMT治疗，CDT 组采用CDT治疗。

基于上述应力平衡方程，有研究表明，在排水条件下，给定土塞的管壁内摩阻力与径向有效应力之比时，土塞的端阻力随着土塞相对深度（土塞长度与管桩外径比值）以指数形式增加；而在不排水条件下，增加的轴向有效应力主要由孔隙水承担，有效应力几乎没有增加，故可利用的摩阻力变化很小。

1.2.2 CDT治疗

在混合机中进行水分调控目的是：①当混合粉料水分含量低于13.0%时将水分含量增加至正常水分含量，以便满足调质制粒工艺要求；②将液体防霉剂用水稀释后添加到饲料中，既可将水分提高到正常制粒要求，又可起到防霉的作用；③将防霉剂、乳化剂、水分活度调节剂与水按比例混合后加到饲料中，达到有利于饲料对水分吸收、高效制粒、保持低水分活度、防止饲料霉变和保持产品品质的要求。

患者取俯卧位，常规消毒、铺巾、局部麻醉后，在超声引导下穿刺患侧腘静脉，若腘静脉存在血栓则穿刺胫后静脉或小隐静脉，然后依次置入0.035导丝、5 F 血管鞘及造影导管，通过造影评估血栓位置、范围和负荷，若血管受压程度≥50%或存在明显狭窄，则置入球囊导管进行扩张处理，置入长度适宜的Unifuse 溶栓导管，将头端越过血栓近心端并使其侧孔完全覆盖血栓，然后置入管芯封闭端口。溶栓时匀速泵入尿激酶，剂量为每天（40～60）万U，治疗2～3 d，根据治疗期间血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、血小板计数（platelet count，PLT）和D-二聚体（D-dimer，D-D）等指标进行调整，治疗后采用造影评估效果并制定后续治疗计划。

联合组患者血栓溶解等级≥Ⅲ级比例、血栓清除率、静脉通畅率、瓣膜功能正常率均高于CDT组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。治疗前后，两组患者大腿、小腿患健侧周径差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后，两组患者大腿、小腿患健侧周径差均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

目前，亚急性期LEDVT主要治疗方案以抗凝治疗为基础，结合患者具体病情采用CDT或PMT进行干预，明确合并髂静脉压迫或管腔狭窄者再进行PTA或植入支架，最大限度保障病变血管通畅，预防LEDVT复发或PTS[12]。本研究对93例亚急性期LEDVT患者临床资料进行回顾性分析，结果显示，AngioJet PMT联合CTD治疗可缩短患者的溶栓时间和住院时间，同时还能减少尿激酶用量，这不仅有利于快速清除血栓，促进静脉再通，缓解患肢肿胀等症状，还可降低溶栓所致的出血风险，促进患者康复。CDT治疗LEDVT最早由Semba和Dake[13]于1994年首次提出，其基本原理为通过带有多个侧孔的溶栓导管将溶栓药物注射至血栓处，使药物直接作用于血栓，从而可充分接触并在短时间内溶解血栓，达到降低血栓负荷并促进静脉血流恢复正常的效果。PMT是通过机械装置溶解并清除血栓的治疗方法，AngioJet利用伯努利原理进行工作，使用驱动泵形成局部负压将血栓粉碎并吸出，是目前国内外较为常用的血栓清除系统，其治疗效果较CDT更为直接，但有研究认为单独应用时的血栓清除效果可能欠佳[14-15]。亚急性期LEDVT由于血栓负荷较大，CDT治疗所需溶栓药物剂量大，且溶解血栓所需时间长，在AngioJet机械吸栓基础上应用CDT治疗，先利用机械作用快速击碎并吸出血栓，然后应用溶栓药物对残存或隐藏血栓进行溶解和清除，血栓清除效率获得显著提升，有利于快速缓解症状，与Song等[16]研究结果相近。本研究结果显示，两组患者使用临时滤器植入、支架植入、PTA患者比例无明显差异，临时下腔静脉滤器植入主要依据血栓脱落风险决定，而AngioJet机械吸栓和CDT均存在脱落风险，支架植入和PTA则主要与髂静脉或股静脉管腔狭窄程度有关，研究显示，静脉狭窄可能导致血栓复发风险增加[17]，因此，部分患者需通过植入支架和PTA进行干预，以弥补PMT和CDT治疗亚急性期LEDVT存在的不足。

近年来，随着LEDVT介入治疗技术的不断迅速发展，CDT、PMT、PTA等均已获得广泛应用，并逐渐形成可兼顾安全和疗效的综合治疗方案，以缩短病程，促进血管再通并减少血栓复发[10]。LEDVT分期是选择介入治疗方案的重要参考依据，随着病程延长，不仅治疗难度增加，疗效显著降低，同时PE、PTS发生风险明显升高，因此，早期干预对改善患者的预后情况极为关键[11]。

1.3 观察指标及判定标准

治疗前后，两组患者D-D、FIB水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后，两组患者D-D、FIB水平均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗相关指标的比较

联合组患者溶栓时间、住院时间均短于CDT组患者，尿激酶用量低于CDT组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者使用滤器植入、支架植入、PTA患者比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者治疗相关指标的比较

2.2 疗效相关指标及大腿、小腿患健侧周径差的比较

1.2.3 PMT治疗

表2 两组患者疗效相关指标的比较

表3 治疗前后两组患者大腿、小腿患健侧周径差情况的比较（cm，±s）

表3 治疗前后两组患者大腿、小腿患健侧周径差情况的比较（cm，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

指标时间联合组（n=59）CDT组（n=34） t值 P值大腿患健侧周径差治疗前 5.23±1.36 5.08±1.29 0.522 0.603治疗6个月 3.17±0.68* 2.95±0.74* 1.455 0.149小腿患健侧周径差治疗前 2.78±0.65 2.86±0.72 0.549 0.584治疗6个月 1.04±0.31* 1.13±0.49* 1.085 0.281

2.3 D-D、FIB 水平的比较

（1）观察两组患者的治疗相关指标，包括溶栓时间、尿激酶用量、住院时间及临时滤器植入、经皮球囊血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入使用情况。（2）比较两组患者的疗效相关指标，包括血栓清除率、血栓溶解等级、静脉通畅率、消肿情况。血栓清除率=（术前静脉通畅度评分-术后静脉通畅度评分）/静脉通畅度评分。CDT结束时根据Mewissen分级标准[8]评估血栓溶解等级，将溶解率＜50%、50%～90%、≥90%分别计为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。CDT结束时根据Porter和Moneta[9]提出的评估方法将下肢静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉和腘静脉等节段，采用超声或CT造影评估每段静脉通畅情况，按照完全通畅、部分阻塞和完全阻塞分别计0、1和2分，静脉通畅率=治疗前后评分之差/治疗前评分×100%，同时观察下肢静脉瓣膜反流情况，以未见血液反流为瓣膜功能正常。消肿情况：采用卷尺分别于髌骨中心以上15 cm处和胫骨结节下10 cm处测量两组治疗前后大腿、小腿周径，健侧和患侧同时测量并计算周径差。（3）实验室指标：采集患者空腹外周静脉血，采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）双抗体夹心法测量D-D水平，采用Clause法测量FIB水平，所有步骤均按照说明书要求完成。（4）比较两组患者的并发症发生情况，包括PE、心律失常、穿刺点出血、穿刺点血肿及皮肤黏膜出血。

表4 治疗前后两组患者D-D、FIB水平的比较

2.4 治疗期间并发症发生情况的比较

两组患者穿刺点出血、穿刺点血肿、皮肤黏膜出血、心律失常发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

如何使代理人——经理保持诚实、讲信誉，努力为委托人——股东努力工作是上市公司治理中必须研究和考虑的问题。一般来说，经理人对股东具有忠实义务。忠实义务就是为了保护上市公司股东免受经理人机会主义行为的侵害。

表5 两组患者治疗期间并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

两组患者介入治疗后均口服利伐沙班，每次15 mg，每天2次，治疗3周后调整为每次20 mg，每天1次，同时应用减压弹力袜进行辅助治疗，共治疗3个月。治疗后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次，评估血栓清除情况和凝血功能，同时随访并发症发生情况。

穿刺方法同CDT，置入7 F 血管鞘并采用造影评估血栓位置，经交换导丝将6 F AngioJet 吸栓导管送至血栓处，将30万U尿激酶加入100 ml生理盐水并喷洒至血栓处，然后以2 mm/s速度从血栓远心端向近心端前进并吸取血栓，负荷较大的部位反复抽吸，完成后造影评估血栓清除效果，有血栓残留者重复操作数次，总抽吸时间为480 s 以内，部分阻塞者则为240 s 以内。

临床上主要以药物疗法来治疗冠心病合并心衰，治疗目的是改善血流动力学、降低血脂和血液黏稠度，从而达到延缓病情的目的。通过促进阻塞或狭窄的血管侧支循环来加大机体冠脉的血流量，通过扩张血管来减轻心脏负荷，最终达到改善心脏功能的目的。传统的药物疗法主要是减少耗氧量，改善患者的冠脉供血和供氧能力，但是缺少了对患者心肌细胞的保护，也没有促进能量代谢，在冠心病发展到晚期时，传统的药物疗法很难彻底改善冠脉的供氧和血供。目前临床上主要采用强心剂、利尿剂和受体拮抗剂等治疗心衰，这些治疗虽然可以改善患者的临床症状和心功能，但也存在一些不足之处。

随着患者病程的不断进展，LEDVT患者血栓可能发生机化并逐渐被内皮细胞或成纤维细胞取代，并于血管壁紧密黏附，因此治疗效果较急性期降低，PMT和CDT的血栓清除率均明显降低[18-20]。本研究结果显示，CDT组患者血栓溶解等级≥Ⅱ级的患者比例为70.59%，其中，血栓溶解等级为Ⅲ级的患者比例仅为14.71%，表明CTD治疗亚急性期LEDVT虽然可在一定程度上溶解并清除血栓，促进患肢深静脉再通，但效果相对有限。本研究中联合组患者在AngioJet机械吸栓后再应用CDT治疗，先利用机械吸引清除部分血栓，降低血栓负荷，再以更为安全的尿激酶剂量持续溶栓，因此可进一步提升血栓清除率，结果显示，血栓溶解等级Ⅲ级患者比例为33.90%，血栓清除率、静脉通畅率明显升高。此外随着血栓溶解和清除，肢体远端静脉高压获得有效缓解，对瓣膜功能恢复具有积极作用，本研究结果显示，联合组瓣膜功能正常率高于CDT组患者，表明AngioJet机械吸栓有利于缓解肢体远端静脉高压，从而减轻血管壁损伤结构和功能损伤，因此可保护静脉瓣膜功能。

下肢肿胀是LEDVT主要症状，其原因与血栓形成导致管腔狭窄和静脉回流障碍有关[21]。本研究结果显示，治疗前后，两组患者大腿、小腿患健侧周径差比较，差异均无统计学意义；治疗6个月后，两组患者大腿、小腿患健侧周径差均低于本组治疗前，差异均有统计学意义，表明单用CDT治疗亚急性期LEDVT虽然难以彻底清除血栓，但仍可促进部分静脉再通，从而缓解下肢肿胀等症状，因此在合并禁忌证或无条件开展PMT时，CDT仍是缓解病情的重要手段。本研究结果显示，治疗6个月后，两组患者D-D、FIB 水平均低于本组治疗前，差异均有统计学意义，提示患者凝血纤溶功能恢复，而两组患者D-D、FIB水平比较，差异无统计学意义，则表明AngioJet PMT对患者凝血纤溶系统影响较小。

出血风险增加是CDT主要并发症，本研究中两组患者治疗期间穿刺点出血、穿刺点血肿和皮肤黏膜出血发生率均较低，均未发生严重出血，分析原因可能与抗凝药物和溶栓药物用量控制较为精确有关。本研究中联合组患者AngioJet吸栓时发生心律失常2例，在暂停数分钟并降低血栓抽吸速度后自行缓解，提示PMT治疗过程中存在一定的安全风险，应密切监测患者生命体征并询问患者是否存在不适，及时给予对症处理。本研究明确了PMT联合CDT治疗亚急性期LEDVT的疗效和安全性，但存在一定的不足之处，属于回顾性研究，按照介入治疗方案分组无法完全满足随机对照原则，样本量偏小，导致结果可能存在一定偏倚，后续需要开展多中心、大样本的前瞻性随机对照研究进行证实。

开放优势：1、对外开放载体日益完善。2012年9月国家批准宁夏建设内陆开放型经济试验区，赋予宁夏先行先试的政策。2013年12月银川综合保税区正式封关运营，作为宁夏深化改革的试验田和扩大开放的重要窗口。2、对外开放通道不断健全。宁夏抢抓“一带一路”建设机遇，充分发挥向西开放的独特优势，构建陆上、空中、网上丝绸之路，以内通外联的立体化开放通道，将宁夏与世界更加紧密地联系起来。

综上所述，PMT联合CDT治疗亚急性期LEDVT可缩短溶栓时间并减少尿激酶用量，同时提升血栓清除率和静脉通畅率，有利于促进患者康复，较单用CDT 治疗具有明显优势，且安全性较好。