王 琦，郑 蓉，蒋 鹏

1 首都医科大学附属北京积水潭医院产科，北京 100085

2 首都医科大学附属北京积水潭医院血管外科，北京 100085

孕妇一般存在生理性高凝状态，容易形成静脉血栓栓塞症[1]。目前，静脉血栓栓塞症主要指肺栓塞和下肢深静脉血栓，其中，肺栓塞大部分由下肢深静脉血栓引起[2-3]，因此，常发生下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓一旦形成，可导致其远端静脉血液回流障碍，进而相应肢体发生肿胀、疼痛等症状和体征，当血栓脱落后，可随血流进入右心室，并随右心室射血至肺动脉，可导致急性肺栓塞[4]。肺栓塞是临床危重症之一，典型的表现为突然发作的呼吸困难、胸痛、氧饱和度下降等，严重者可迅速出现呼吸衰竭甚至死亡，因此，目前临床上对于下肢深静脉血栓的预防、筛查和治疗较为重视[5]。预防下肢深静脉血栓主要分为两方面[6]，一方面是识别高危人群，另一方面是采取干预措施，预防高危人群发生下肢深静脉血栓。孕妇虽然存在生理性高凝状态，但仅少数孕妇发生下肢深静脉血栓。研究显示，可对孕妇（或产妇）进行静脉血栓栓塞症的风险评分，当产前评分≥3分时，可认为该孕妇为发生静脉血栓栓塞症的高危人群，应进行针对性预防，预防措施主要是采用各种抗凝药物，包括低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药物等[7]，但由于对出血风险的担心程度以及孕妇的接受程度不同，预防性抗凝药物在实践中的应用差异较大[8]。因此，为尽可能降低孕妇发生下肢深静脉血栓的风险，首都医科大学附属北京积水潭医院自2019年开始对高危孕妇在常规照护的基础上进行综合干预，主要包括皮下注射低分子肝素、进行踝泵运动、穿戴弹力袜、下肢按摩等。本研究旨在分析综合干预对高危孕妇分娩后住院期间下肢深静脉血栓形成的预防价值，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年3月至2021年12月于首都医科大学附属北京积水潭医院进行分娩的高危孕妇的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）高危孕妇指文献[7]中评分≥3分；（3）分娩之前明确未发生肺栓塞和下肢深静脉血栓；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并风湿免疫性疾病；（3）合并凝血功能障碍；（4）围手术期发生羊水栓塞。根据纳入与排除标准，最终共纳入329例患者，根据住院期间是否接受综合干预将其分为干预组（n=148）和对照组（n=181）。两组患者年龄、身高、体重等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组按照医疗护理常规进行产后照护，本中心2019年开始对高危孕妇在常规照护的基础上进行综合干预。综合干预包括皮下注射低分子肝素（5000 U，每日1次，直至出院当日）、进行踝泵运动、穿戴弹力袜、下肢按摩（由患者家属协助完成）、体位调整（下肢足跟适当抬高10°～15°）等。踝泵运动方法：患者以踝关节为中心，进行足部运动，依次为足部背屈10 s、下踩10 s、旋转，10 min为1组，每小时至少1组，每天至少8组。

1.3 下肢DVT 的诊断

高危孕妇在出院之前均检测D-二聚体水平，若D-二聚体水平升高（＞0.5 mg/L），则提示静脉血栓的存在，进一步行下至深静脉超声检查；若D-二聚体水平正常，则可以排出血栓性疾病。

1.4 观察指标

主要评价指标为住院期间下肢深静脉血栓的发生率，次要指标为D-二聚体检测结果和住院期间的不良事件发生率。不良事件包括死亡、出血（如脑出血、牙龈出血、消化道出血、皮肤出血、泌尿系出血）、感染等。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

住院期间，干预组患者D-二聚体升高率、下肢深静脉血栓发生率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未发生死亡，出血率、感染率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者住院期间相关指标的比较[n（%）]

3 讨论

高危孕妇或产妇是妇产科学临床工作的重难点之一，也是临床研究的重点。一旦孕妇或产妇发生深静脉血栓，可危及孕妇、产妇、胎儿、新生儿的生命，因此，临床实践中应积极预防。本研究结果显示，通过积极的综合干预，可以显著降低高危孕妇在产后发生下肢深静脉血栓的风险，同时不增加不良事件的风险。常规处理的高危孕妇在分娩后具有一定的下肢深静脉血栓发生风险，本研究结果显示，对照组患者产后住院期间下肢深静脉血栓的发生率为7.7%。

妊娠期孕妇所处的高凝状态、静脉血流缓慢以及分娩或剖宫产术时对骨盆静脉的损伤共同组成了血栓形成的Virchow三要素[9]，但目前较少研究关于高危孕妇分娩后下肢深静脉血栓的发生率。马艳艳等[10]的研究观察了物理疗法联合低分子肝素对高危孕妇剖宫产术后深静脉血栓的预防效果，在接受常规物理疗法的对照组中，下肢深静脉血栓的发生率高达20%。梅吉会[11]研究了快速康复外科理念对围手术期剖宫产孕妇发生深静脉血栓的影响，结果显示，对照组孕妇下肢深静脉血栓的发生率为12%。张文娟等[12]的研究共纳入246例孕妇，产后44例（17.9%）发生下肢深静脉血栓。上述研究表明，临床实际中，孕妇产后下肢深静脉血栓发生率较高，且各个研究的发生率不同，可能与纳入的患者不同、围产期给予的干预措施不同有关。本研究中对照组孕妇产后下肢深静脉血栓的发生率仅为7.7%，可能与近几年临床对下肢深静脉血栓重视有关，虽然对照组孕妇未接受综合干预，但在临床实践中，医师、护士查房时都会督促孕妇积极活动下肢、早期床边活动以及家属给予适当按摩下肢等，经过综合干预的孕妇产后下肢深静脉血栓的发生率仅为2.2%，低于对照组患者。

综合干预降低高危孕妇下肢深静脉血栓形成的风险，主要也是针对Virchow三要素中的高凝状态和血液淤滞。低分子肝素应用于血栓性疾病的预防已经有几十年的经验，既往主要用于冠状动脉血栓性疾病的预防与治疗[13-14]，近年来在下肢深静脉血栓的预防中应用越来越广泛[15-16]，低分子肝素也逐渐应用于孕妇的疾病预防中。金依华等[17]的研究显示，低分子肝素可以安全有效地治疗早发型重度子痫前期。本研究综合干预中的踝泵运动通过产妇主动的下肢肌肉收缩运动，加强下肢肌肉的挤压作用，促进下肢静脉血液回流，降低下肢静脉血液淤积的风险，弹力袜和按摩均有类似的效果，且这几种措施在其他发生下肢深静脉血栓高危患者中已经被证明安全、有效[18-21]。下肢体位调整则是利用重力的作用，促进下肢静脉血液回流。对于静脉损伤的预防和治疗，目前尚无有效的方法。

本研究结果显示，接受综合干预后，产妇发生D-二聚体升高的比例低于对照组患者，其中3例确诊为下肢深静脉血栓，表明D-二聚体对静脉血栓的诊断灵敏度较高，可以作为排除性依据，若D-二聚体正常则可以排除静脉血栓性疾病[22]，但其特异性较低，妊娠期、恶性肿瘤、感染等均可造成D-二聚体升高[23-25]。临床中，可以采用D-二聚体进行深静脉血栓的筛查从而诊断高危人群。本研究结果显示，干预组并没有增加死亡、出血、感染的发生风险，虽然干预组患者在住院期间出血的发生率略高于对照组患者，但差异无统计学意义，提示在临床实践中使用低分子肝素时应当充分评估患者的出血风险。

本研究存在一些不足之处，属于回顾性研究，存在病例选择性偏倚；其次，本研究样本量相对较小，导致患者的代表性受到影响。未来将开展前瞻性、多中心、大样本的研究，进一步检验本研究的结果。

综上所述，综合干预可以安全、有效地降低高危孕妇分娩后下肢深静脉血栓的发生风险，值得临床上进一步推广应用。