蔡顺然，宋 凯，陈文忠，闫志国，苏尔育，朱 灏

1 昆明市第一人民医院介入科，云南 昆明 650000

2 昆明市第一人民医院心胸外科，云南 昆明 650000

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是临床常见的急性主动脉疾病，主要临床表现为急性的胸背部疼痛，严重时呈撕裂样疼痛[1]，病死率较高，若患者病情较稳定，可选择保守治疗；若夹层破裂的风险较高或累及重要分支血管，则应进行手术治疗，手术方式包括传统外科手术和血管腔内治疗。随着血管腔内治疗技术的发展及相关器械的进步，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已经成为AD 的主要治疗方法，主要应用于Stanford B型AD的治疗中。传统TEVAR 治疗Stanford B型AD需要支架近端锚定区大于15 mm，但部分患者的病变邻近或累及左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA），导致支架近端锚定区小于15 mm，此时可选择支架部分或者完全覆盖LSA，但同时也会引起LSA缺血，从而导致脑卒中、左上肢缺血、锁骨下动脉盗血综合征等。对于锚定区不足的腔内治疗，重建LSA尤为重要，目前，主要有分支支架技术、开窗技术、烟囱技术等[2]。本研究探讨一体式分支型覆膜支架腔内治疗对近端正常血管锚定区不足的Stanford B 型AD患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年10月于昆明市第一人民医院进行治疗的Stanford B型AD 患者的临床资料。纳入标准：通过计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查明确诊断为Stanford B型AD；采用分支型覆膜支架进行TEVAR 治疗。排除标准：随访时间＜3个月；影像资料不完整。根据纳入、排除标准，共纳入18例Stanford B型AD 患者，其中，男性16例，女性2例；年龄31～71岁，平均（55.61±12.60）岁；近端破口与LSA开口的距离均小于15 mm，其中，9例患者的夹层达腹主动脉并累及腹腔重要脏器供血动脉，从而导致内脏缺血，5例患者的夹层逆撕至主动脉弓累及LSA。

1.2 TEVAR 手术方法

术前完善CTA检查，明确病变累及范围，测量各动脉径线，确认分支支架参数及入路血管。患者术前6 h禁食、禁饮，气管插管全身麻醉下于腹股沟区切开暴露一侧股动脉，直视下穿刺股动脉并置入11 F动脉鞘，采用Seldinger法穿刺左侧肱动脉并置入7 F动脉鞘。经左侧肱动脉鞘送入导管及导丝，若夹层破口较大且存在多发破口，需在导管、导丝的配合下进入主动脉，经分段造影检查明确导管位于真腔后将导丝选择性插入股动脉鞘中，透视下将导丝从股动脉引出，建立分支支架通道。将血管造影C臂旋转至主动脉弓展开的最佳角度，选择左前斜45°～55°，插入造影导管，经主动脉弓造影检查明确弓上分支位置、破口位置及夹层情况，置入超硬导丝，保证超硬导丝与分支通道导管位于同一腔隙内，于导丝支撑下送入分支型胸主动脉覆膜支架系统，于胸主动脉调整、解除导丝缠绕，将分支支架送入LSA，并从多个角度观察并调整分支支架与LSA 起始段平行一致，避免产生夹角，精确定位后释放支架，并再次通过造影检查评估支架的位置、形态，假腔或溃疡破口封闭情况，内漏发生情况。术后严格控制血压并给予常规抗凝治疗。

1.3 观察指标及随访

分析术前CTA检查结果。所有患者均于术后1周、3个月进行CTA检查，观察支架的位置、术后支架通畅情况。测量患者术前和术后的真腔直径、假腔直径，观察夹层假腔内的血栓化情况，从而评估主动脉修复情况。观察术后内漏、缺血、出血等相关并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前CTA 检查结果

近端破口与LSA开口的距离为0～13.21 mm，中位7.20（0.88，10.55）mm；Z2区主动脉直径为24.50～36.80 mm，平均（31.92±3.62）mm；LSA开口与左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）开口之间的距离为7.20～23.90 mm，平均（12.50±4.53）mm；左锁骨下动脉直径为7.30～13.20 mm，平均（10.98±1.57）mm。

2.2 手术时间及支架选择

所有患者的手术均获得成功，手术时间为58～298 min，中位78.50（64.75，134.25）min。所有患者均置入1枚分支型覆膜支架，未置入其他支架，支架主体长度均为200 mm，其中，1例患者的支架分支后移长度为5 mm，12例患者的支架分支后移长度为10 mm，5例患者的支架分支后移长度为15 mm；分支支架直径均为10 mm，长度为25 mm。

2.3 手术前后真假腔变化情况

CTA检查结果显示，术后3个月主动脉真腔直径为（28.85±4.86）mm，较术前的（19.75±7.40）mm明显增大，差异有统计学意义（t=-5.810，P＜0.01）；术后3个月主动脉假腔直径为（5.06±3.19），较术前的（15.99±7.85）mm明显缩小，差异有统计学意义（t=5.084，P＜0.01）。

2.4 术后并发症发生情况

1例患者术后第1天出现左侧肱动脉穿刺点假性动脉瘤，多次尝试压迫闭合未能成功，最后行假性动脉瘤切除术，缝合血管，术后恢复良好。1例患者术后发生支架近端移位，出现Ⅰa型内漏，给予保守观察，术后3个月CTA检查结果显示内漏基本消失，假腔内大量血栓化（图1）。

图1 支架近端移位患者TEVAR手术前后CTA图像

2.5 术后随访情况

术后3个月CTA 复查结果显示，所有患者的支架通畅率均为100%，12例（66.7%）患者假腔完全血栓化，6例（33.3%）患者假腔不完全血栓化，所有患者均无脑卒中、截瘫、上肢缺血等症状，随访期间无死亡病例。

3 讨论

主动脉夹层通常发病急，病死率高，对于内科保守治疗无效、夹层进展迅速、破裂倾向、脏器缺血等情况的Stanford B型AD，TEVAR已成为首选的治疗方式。当近端锚定区＜15 mm或破口累及LSA时，可选择直接封闭或重建LSA。直接封闭LSA操作简单，但相关并发症的发生率也较高[3-5]。Youssef等[6]的研究收集了40例通过TEVAR手术完全覆盖LSA的患者的临床资料，仅有2例患者术后发生左上肢缺血的症状及脊髓前动脉综合征，其中1例患者通过LSA转位进行血运重建；随访过程中，所有患者均表现为LSA代偿改变，未发生新的缺血并发症。尽管如此，大部分研究还是主张重建LSA[7-9]，目前，重建LSA的主要方法包括开窗技术、烟囱技术、转流技术及分支支架技术等，其中，开窗技术的操作难度较大，手术失败率较高；烟囱技术虽然操作简单，但术后内漏的发生率较高；分支支架技术操作相对简便，内漏及上肢缺血、神经功能相关并发症的发生率也较低[10]。本研究中所有患者术后随访期间均未发生神经功能障碍，左上肢动脉血流通畅。

一体式分支型覆膜支架适用于夹层破口位于主动脉Z2区、Z3区的患者，若破口位于Z0区、Z1区，或LSA与LCCA 之间的距离较近（＜5 mm），考虑到有可能覆盖LCCA，因此不考虑行分支支架置入。而本研究中出现支架近端移位的患者因分支后移长度不够，并且LSA基底部较宽，导致锚定不稳，支架近端向后移位。值得注意的是，当LSA基底部较宽时，选择分支支架后移长度时不应以LCCA开口远端至LSA近端的距离为准，而应测量LCCA开口远端至LSA远端的距离，再减去LSA正常段的直径，并且在支架释放前再次通过造影检查准确定位。

置入分支支架的关键在于分支通道的建立与良好的分支对位。分支通道是左侧肱动脉-主动脉-股动脉之间的通路，需保证导丝、导管位于真腔之中，可通过分段造影检查明确，然后下行经股动脉引出，一般采用抓捕器抓捕导丝后建立分支通道[11]。本研究采用股动脉置入11 F 动脉鞘，因其内径大，导丝可较容易地超选择进入鞘管中并引出体外，实际操作中可根据股动脉直径选择合适直径的动脉鞘进行操作。分支通道建立的方向可选择从股动脉至左侧肱动脉或从左侧肱动脉至股动脉两个方向，如孙玉桂等[12]提出的“单向”与“双向”导丝技术，当夹层破口较大、有多发破口、真腔受压明显缩窄时，选择从股动脉至左侧肱动脉方向建立分支通道，并引入长鞘，经长鞘置入支架支撑硬导丝可保证分支导管与支撑硬导丝位于同一腔道内；若夹层破口单一或破口较小，可选择经左侧肱动脉至股动脉方向建立分支通道，可避免左侧肱动脉反复置入动脉鞘。本研究中有1例患者术后第1天出现左侧肱动脉穿刺点假性动脉瘤，采用股动脉至左侧肱动脉的方向建立分支通道，引出导丝时反复经左侧肱动脉置入动脉鞘，术后左侧肱动脉穿刺点出血，继发假性动脉瘤。支架输送至指定位置时既要保证分支导丝解除缠绕，同时也要保证分支支架与LSA 准确对合，避免产生夹角[13]，可于支架前端轴位角度透视观察分支支架与主体支架基本位于同一垂线上，如此释放支架可降低分支支架开口狭窄的发生率，提高后期支架通畅率。本研究中所有患者术后随访过程中分支支架均保持通畅，无相关缺血并发症发生。

一体式分支型覆膜支架是一体式主动脉弓分支血管重建支架，其主体与分支无缝衔接，保证了支架的稳定性，并能够减少Ⅰ型内漏的发生，研究表明，其可以很好地隔绝夹层破口，修复主动脉，恢复真腔血流，促进假腔血栓化[14-15]，与本研究结果一致，Stanford B型AD患者TEVAR术后主动脉真腔明显扩大，假腔明显缩小，胸主动脉段假腔基本完全血栓化。

综上所述，分支型覆膜支架治疗锚定区不足的Stanford B型AD患者的疗效显著，手术时间短，操作相对简便，支架通畅率较高，并发症发生率较低，值得临床推广应用。