石靖祎，宿美玲，王立伟，刘倬希

1.牡丹江医学院附属第二医院消化内科，黑龙江牡丹江 157011；2.牡丹江医学院临床学院，黑龙江牡丹江 157011；3.牡丹江医学院附属红旗医院肿瘤科，黑龙江牡丹江 157011

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）作为急性胰腺炎的特殊种类，在临床上具有较高致死率。近年来，对于SAP的临床治疗方法多有研究，治愈率得到了充分提高，但是总体病死率依旧在17%左右[1]。在对SAP的诊断治疗研究中，研究结果发现，SAP患者体内的炎症因子，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白介素-6（interleukin-6, IL-6）、白介素-10（interleukin-10,IL-10）等均存在明显变化，通过检测血清内炎性细胞因子的水平能够判断SAP的治疗情况[2]，同时，炎性细胞因子水平的异常也会影响到患者肠道内的菌群环境，从而进一步破坏肠黏膜屏障。在对SAP的中医诊断当中，认为该病属于“腹痛”等范畴，主要以实证、热证与里证等为主，病部与脾、胃、肠、肝胆有关，因此在中医治疗过程中多以改善“腑气不通”为主[3]。基于此，本研究方便选取2021年8月—2022年5月牡丹江医学院附属第二医院消化科收治的42例SAP患者为研究对象，探讨中药清肝利胆汤的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院消化科收治的42例SAP患者为研究对象，根据不同治疗方式分为对照组与观察组，每组21例。对照组中男17例，女4例；年龄46～67岁，平均（49.2±5.6）岁；发病时间2～10 d，平均（3.6±0.8）d；胆源性患者有5例，酒精性患者有4例，饮食性有1例，外伤性有1例，原因不明有10例。观察组中男13例，女8例；年龄48～67岁，平均（49.8±6.7）岁；发病时间2～9 d，平均（3.2±0.6）d；胆源性患者有7例，酒精性有2例，饮食性有1例，外伤性有2例，原因不明有9例。两组患者在一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究在通过医学伦理委员会批准，均已获得参与研究患者的一致同意，并签署相关文件。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：根据《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》进行临床诊断[4]，并进行分级，以突发上腹部剧痛、腹胀或呕吐等伴有腹膜刺激症等，血液检测存在血清脂肪酶和淀粉酶水平升高至3倍或以上，且腹部影像学检测中出现生化变化且疼痛等持续＞48 h，则诊断为患有SAP。除此之外，根据《中药新药临床研究指导原则》[5]中脾心痛（急性胰腺炎）中医诊疗方案（2017）进行中医临床诊断，从主症、次症、体征和舌、脉等方面对患者证候进行判断。

排除标准：孕妇或哺乳期妇女；肿瘤患者；其他慢性疾病患者；在胃肠、肝胆等方面存在其他疾病的患者。

1.3 方法

由于两组患者中均经临床诊断为患有SAP，出现胰腺组织感染坏死情况，对其进行临床治疗处理。

对照组采用常规治疗法，应用消炎利胆片（国药准字Z44022467；规格：25 mg×20片）进行治疗，口服，6片/次，3次/d。

观察组采用常规治疗联合清肝利胆汤（方剂组成：金钱草20 g、元胡20 g、郁金15 g、木香10 g、川楝子10 g、白芍15 g、黄芩15 g、柴胡10 g、车前子10 g、大黄5 g、甘草7 g）的方式进行治疗。患者在应用清肝利胆汤进行治疗时，一剂分为两次服用，早晚各1次。两组患者均治疗2周后进行相关检测，同时在半年内进行随访，统计并发症发生率。

1.4 观察指标

对比两组治疗前后的中医证候总积分。中医证候主要包括腹痛、呕吐、便结、黄疸等症状，并从脉、舌方面对患者的症状进行评分，总分为25分，以分数越高则患者的症状越严重。

对比两组炎症因子。以血清淀粉酶（serum amylase, AMS）、脂肪酶（lipase, LPS）、C反应蛋白（C-reaction protein, CRP）以及TNF-α、IL-6为检测指标进行治疗前后的研究比较。

对比两组肠道优势菌群。以肠球菌、乳酸杆菌和双歧杆菌等肠道菌种为主要检测项目。

对比两组并发症发生情况。经过半年随访调查统计并发症，包括脓毒症、包裹性坏死、肠梗阻、腹腔出血和消化道出血。

对比两组治疗效果。以患者急性胰腺炎症状完全消失且无并发症认为治愈；以患者中医证候改善良好但依旧有偶尔腹痛症状、无并发症认为显效；以患者偶尔腹痛且有便结问题、无并发症认为有效；以患者腹痛频发、便结等症状未显著改善且伴有并发症认为无效。治疗总有效性=（治愈数例数+显效例数+有效例数）/每组总例数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料以频数（n）及率表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候总积分比较

治疗前，两组中医证候总积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2周后，观察组中医证候总积分小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后的中医证候总积分比较[()，分]

表1 两组患者治疗前后的中医证候总积分比较[()，分]

注：*与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别对照组（n=21）观察组（n=21）t值P值治疗2周后（7.6±2.1）*（3.5±1.8）*6.793＜0.001治疗前21.2±6.5 21.0±6.2 0.102 0.919

2.2 两组患者治疗前后炎症指标水平比较

治疗前，两组患者的炎症指标水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的AMS、LPS、CRP、TNF-α、IL-6均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症指标水平比较[()，μg/L]

表2 两组患者治疗前后炎症指标水平比较[()，μg/L]

LPS AMS CRP组别对照组（n=21）观察组（n=21）t值P值治疗前15.43±2.13 15.32±1.98 0.173 0.863治疗后（7.83±0.82）*（6.12±0.63）*7.578＜0.001治疗后（12.36±1.28）*（7.67±0.85）*13.988＜0.001治疗前16.54±2.34 16.28±2.19 0.372 0.712治疗后（8.63±0.86）*（6.44±0.82）*8.446＜0.001治疗前21.67±1.93 22.06±1.68-0.698 0.489

续表2

表2 两组患者治疗前后炎症指标水平比较[()，μg/L]

注：*与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别对照组（n=21）观察组（n=21）t值P值TNF-α IL-6治疗后（422.6±41.9）*（382.5±38.6）*3.226＜0.001治疗前32.42±4.28 32.36±4.35 0.045 0.964治疗后（18.63±1.95）*（13.96±1.28）*9.175＜0.001治疗前588.3±61.7 579.7±62.3 0.449 0.656

2.3 两组患者肠道优势菌群检测比较

与治疗前相比，治疗后两组的肠道菌群数量均变化显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的肠球菌数优势菌群量更低于对照组，乳酸杆菌与双歧杆菌菌群增长情况更优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后肠道优势菌群数量检测比较[()，lg10n/g]

表3 两组患者治疗前后肠道优势菌群数量检测比较[()，lg10n/g]

注：*为与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别对照组（n=21）观察组（n=21）t值P值肠球菌乳酸杆菌双歧杆菌治疗后（8.62±0.28）*（9.11±0.53）*-3.746＜0.001治疗前8.25±0.67 8.36±0.82-0.476 0.637治疗后（6.63±0.65）*（6.22±0.24）*2.712＜0.05治疗前6.28±0.56 6.33±0.66-0.265 0.793治疗后（8.27±0.42）*（9.34±0.61）*-6.621＜0.001治疗前6.32±0.52 6.27±0.28 0.388 0.701

2.4 两组患者SAP并发症发生情况对比

观察组患者的SAP并发症发生率为9.52%，低于对照组的38.10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗后SAP并发症发生情况对比

2.5 两组患者治疗效果对比

观察组总有效率为95.24%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗有效情况比较

3 讨论

在中药治疗SAP的研究中，多以“通腑”为主要治疗理念，对患者的胃肠、肝胆进行中药治疗。在对于SAP的临床研究当中，史玉洁等[6]采用清胰汤进行临床治疗，在该项临床研究当中研究者对患者的多种临床证候以及各项炎症因子TNF-α、IL-6、IL-10，肠道黏膜屏障AMS、DAO等为检测指标，结果发现，治疗后患者炎症因子TNF-α（35.08±6.18）μg/L降低至（14.51±6.18）μg/L，而在肠道菌群中D-乳酸菌群从（11.02±2.43）μg/L降至（5.33±1.02）μg/L（P＜0.05）。另一方面，有关研究者对清肝利胆汤在急性胆囊炎疾病中进行应用研究，结果发现，清肝利胆汤能够有效改善患者腹痛症状，并且达到抗炎、提高患者身体免疫力的作用，提高治疗效率[7]。这表明大黄、枳实等中草药能够达到抑制胰酶分泌的作用，并降低炎性因子的活性，达到抗炎效果。本研究中，以血清AMS及LPS、CRP、TNF-α、IL-6、为炎症指标，研究结果显示，较治疗前，各指标表达水平均显著降低，与其他研究者所发现的降低炎性因子活性情况相符。

人类胰腺由于其内分泌（重要的代谢激素胰岛素）和外分泌（消化酶）功能，对维持新陈代谢和健康至关重要。最近的研究支持肠道微生物群和胰腺之间存在相互作用。一方面，胰腺通过胰管与胃肠道相连，胰腺外分泌功能是影响肠道微生物群组成和多样性的重要宿主因素[8-9]，胰腺来源的抗菌肽可以影响胃肠道微生物群。另一方面，肠道微生物及其衍生物可以迁移到胰腺中，影响胰腺微环境。肠道微生物群的改变与多种疾病相关，如糖尿病、胆炎症性疾病等[10]，杨斌等[11]探讨中药汤剂对急性胰腺炎疾病的应用效果中，以大肠埃希菌、肠球菌和乳酸杆菌等肠道优势菌群为检测指标，结果发现，与对照组比较，患者体内大肠埃希菌、肠球菌显著降低，乳酸杆菌水平显著提高（P＜0.05）。在本研究中以肠球菌、乳酸杆菌和双歧杆菌为肠道优势杆菌进行相关检测探究清胰利胆对改善SAP患者肠道菌群的作用，从检测结果中可知，与对照组比较，肠球菌数量显著降低，而乳酸杆菌与双歧杆菌数量均显著提高（P＜0.05），可见清肝利胆汤可有效调节患者胃肠道优势菌群数量，改善肠道菌群失调状况，达到有效治疗的目的。

郁烨等[12]研究显示清腑灌肠方中药保留灌肠结合硝黄塌渍方治疗SAP临床有效率为94.83%，显著高于西药治疗的82.76%（P＜0.05），本研究显示清肝利胆汤治疗有效率为95.24%，显著高于西药治疗的66.67%（P＜0.05），可见清肝利胆汤显著提高治疗效果，这与清肝利胆汤能够取得较好的抗炎效果和维持较好的肠内菌群平衡密切相关。另外本研究观察组患者的SAP并发症发生率为9.52%，低于对照组的38.10%（P＜0.05）。分析原因，在对SAP的相关研究当中，患者肠黏膜屏障功能受损，能够导致全身感染，威胁患者产生生命，增加并发症发生率，因此在临床治疗中需关注患者的胃肠道菌群情况。在应用清肝利胆汤进行治疗时，患者体内的肠道优势菌群数量均显著增长。肠道菌群的优良发展能够促进胃肠道分泌特异性免疫球蛋白，从而增强肠道的免疫功能，保护肠道黏膜屏障[13-14]。

综上所述，清肝利胆汤对SAP的临床治疗较常规西药治疗具有较好的治疗效果，但是中药的应用通常来说起效较慢，因此，本研究对于治疗SAP的临床应用意义有限。但是，清肝利胆汤对SAP治疗效果的研究能够为中医药临床治疗SAP提供更多的研究思路。