周小龙，胡明，陈攀，李明军，和王刚

安康市中医医院口腔科，陕西 安康 725000

髁突低位骨折是颌面部骨折常见的类型，约占下颌骨骨折的30%。髁突低位骨折发生后，由于骨折段移位，可直接影响到颞颌关节功能，导致患者出现牙齿咬合错乱、咀嚼困难、口部张合受限等表现，对生活质量产生不良影响，多数患者需及时接受手术复位固定治疗[1-2]。然而髁突部位较深、难以暴露，术中操作较为复杂，常规内固定手术的稳定性较差，容易增加咬合关系紊乱、下颌偏斜、张口受限等并发症的发生率，影响预后[3]。随着研究的不断深入，相关报道认为，对于口腔颌面骨折患者的复位固定治疗过程中，不仅需遵循正确的治疗原则及方法，还需重视颌间牵引的问题，有效的牵引复位固定在促进术后恢复中有重要意义[4-5]。本研究主要探讨牵引复位固定术在髁突低位骨折患者中的应用效果及对颞下颌关节紊乱指数(CMI)、颞下颌功能障碍指数(DI)、肌肉牙痛指数(PI)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年1 月至2022 年1 月安康市中医医院收治的102 例髁突低位骨折患者进行前瞻性研究。纳入标准：(1)经过X 线、B 超等影像学检查确诊为髁突低位骨折；(2)全身状况良好，生命体征稳定，可接受手术治疗；(3)意识清晰，能配合研究；(4)年龄16～60 岁。排除标准：(1)同时伴有其余骨折；(2)伴有创伤性颅脑损伤病症；(3)既往接受过口腔颌面部固定手术；(4)凝血功能异常；(5)合并精神系统功能障碍、认知异常等。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组51 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，且所有患者均签署研究同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

组别例数性别年龄(岁)骨折原因男女观察组对照组χ2/t值P值51 51 31(60.78)33(64.71)20(39.22)18(35.29)0.168 0.682 39.76±8.11 40.52±7.63 0.487 0.627交通事故19(37.25)21(41.18)击打伤25(49.02)22(43.14)其他7(13.73)8(15.69)0.358 0.836

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组患者接受坚固内固定术治疗。具体方法：术前常规接受影像学检查，确定患者的骨折损伤部位及程度，全身麻醉下开展手术。依次逐层切口皮肤、皮下组织，暴露骨折部位，并仔细清除骨折端游离的血块、碎骨、肉芽组织等，对骨折端进行复位处理，确保口腔咬合关系满意。使用微型钛板对骨折端进行塑形，并使用钛钉予以钻孔固定。再次确定面部形态、咬合关系满意恢复后，仔细清理切口，并对皮下组织、皮肤等进行常规缝合。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组基础上联合牵引复位固定术治疗。具体方法：坚固内固定术与对照组相同，牵引复位固定术的开展在B超观察下，选择骨折区域附近的正常骨作为发力点和固定点，并于牙槽嵴处选择植入点6～10 个，常规消毒后，将颌间牵引钉拧入，直至颌尖牙距离龈缘4～5 mm的部位。保留3 mm左右的长度当做牵引附着点，使用弹性橡皮圈牵引固定于上颌间部位，令骨折部位牵引至正常部位，再予以固定。

1.3 观察指标与评价方法 (1)临床疗效：比较两组患者术后2 周时的临床疗效[6]，显效：患者左右脸面部对称，且面部解剖结构得到正常恢复；有效：患者左右脸基本对称，面部解剖结构大致正常；无效：左右脸仍然不对称，面部解剖结构也未恢复正常。(2)围术期情况：记录两组患者手术时间、术中出血量及住院时间。(3)颞颌关节功能：分别于术前、术后3个月观察两组患者的颞颌关节功能情况，包括CMI、DI、PI，CMI、DI、PI分值范围均为0～1分，分值越高则代表患者颞颌关节功能越差[7]。(4)并发症：记录两组患者的神经损伤、骨折不愈合、皮瘘等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准()表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者治疗的总有效率为92.16%，明显高于对照组的76.47%，差异有统计学意义(χ2=4.744，P=0.029＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 两组患者的围术期情况比较 两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而观察组患者的手术时间明显长于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的围术期情况比较()Table 3 Comparison of perioperative situation between the two groups()

表3 两组患者的围术期情况比较()Table 3 Comparison of perioperative situation between the two groups()

组别观察组对照组t值P值例数51 51手术时间(min)67.23±6.83 63.40±6.23 2.959 0.004术中出血量(mL)63.92±7.50 64.00±6.82 0.056 0.955住院时间(d)8.62±1.18 9.30±1.05 3.074 0.003

2.3 两组患者手术前后的颌面功能比较 术后3个月，两组患者的CMI、DI、PI评分均明显低于术前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的颌面功能比较(，分)Table 4 Comparison of maxillofacial function between the two groups before and after surgery(,points)

表4 两组患者手术前后的颌面功能比较(，分)Table 4 Comparison of maxillofacial function between the two groups before and after surgery(,points)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

组别例数CMIDIPI观察组对照组t值P值术后3个月0.03±0.01a 0.05±0.02a 6.387 0.001 51 51术前0.24±0.05 0.25±0.06 0.914 0.363术后3个月0.11±0.02a 0.15±0.03a 7.923 0.001术前0.38±0.06 0.39±0.05 0.914 0.363术后3个月0.19±0.03a 0.25±0.04a 8.570 0.001术前0.09±0.01 0.09±0.02 0.000 1.000

2.4 两组患者的并发症比较 观察组患者的并发症总发生率为3.92%，明显低于对照组的17.65%，差异有统计学意义(χ2=4.993，P=0.025＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症比较(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 讨论

髁突低位骨折是下颌骨的生长中心，受到损伤后可造成组织移位、肿胀等症状，可直接影响到正常饮食、说话等功能，也会影响到口腔卫生及颞颌关节功能，极大降低患者生活质量[8]。坚固内固定术是口腔颌面骨折患者较为常用的术式，随着近年来微型钛板的研发，以微型钛板为固定材料的坚固内固定术在口腔颌面骨折患者中的应用也得到逐渐普及[9-10]。然而该术式也存在一定不足，例如术后恢复时间较长，需要5～7 周的时间，不利于患者早期口腔功能的恢复。患者颌面部长期维持在一种固定状态，容易限制颞颌关节的活动，增加并发症发生率，且单纯的坚固内固定在固定力方面也存在一定欠缺。近年来有研究发现，通过有效的颌间牵引对患者牙齿和骨段进行微调，在一定程度上有助于颌面骨折患者咬合关系的恢复，可弥补单独使用坚固内固定术的不足[11]。另也有相关试验显示，有效的颌间牵引固定方式可更好的促进下颌骨骨折患者口腔功能恢复，且具有操作简单、成本低的特点，有较好的应用前景[12]。

CMI、DI、PI 主要用于评价颞下颌关节功能情况，具有方便、客观定量、有效的优势。本研究结果显示，联合牵引复位固定术的患者手术时间更长、住院时间更短，且CMI、DI、PI 评分结果更低，临床疗效总有效率更高，并发症发生率更低，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。经分析，联合牵引复位固定术的患者由于增加了手术操作，所以手术时间也随之延长。但在坚固内固定手术中，使用微型钛板固定后可和骨面紧密接触，限制骨折断端的移位，保证良好的三维稳定效果，能为后期的骨折愈合营造较好的环境[13]。联合牵引复位固定术，可使钛质材料的颌间牵引钉和组织之间获得更好的融合，能长时间的为颌间组织提供更好的支撑力及稳定性，积极减少固定装置松动等情况，有助于促进颌周肌力恢复平衡，降低CMI、DI、PI 评分，提高临床疗效。患者的颞颌关节功能得到有效恢复后，也有助于缩短住院时间，促进患者更好的康复；佟爽等[14]实验也显示，牵引钉的使用可均匀的在上下颌骨部位固定，固定过程中牵引力可均匀地分布于上下颌骨间隙、骨折线的两端部位，符合口腔颌骨的生物力学，可减少颞颌关节功能损伤，促进功能早期恢复。联合牵引固定可保证骨折部位维持一个稳定的结构，避免骨折不愈合等情况的发生，且联合牵引复位固定术后，患者的颌面部无需进行长期缝扎固定，也能减少神经损伤、皮瘘等并发症的发生率。包柳明等[15]报道也得出相似结论。由此可见，牵引复位固定术具有疗效好、安全可靠的双重优势，适用于髁突低位骨折患者的治疗。本研究的不足之处在于随访时间短，没有持续跟踪随访远期的疗效，下一步将延长对患者恢复期的随访时间，以开展更高质量的研究。

综上所述，牵引复位固定术在髁突低位骨折患者中的应用效果明显，可有效降低CMI、DI、PI，减少并发症发生率，具有临床应用价值。