毛剑霞,陈红梅,鲍世超,廖玉玉,戚益飞,何 勋,韩 数,高昕妍△,朱 兵△

(1.浙江省衢州市杨继洲针灸医院,浙江衢州 324000;2.中国中医科学院针灸研究所,北京 100700;3.北京航空航天大学医学科学与工程学院,北京 100083)

“骑竹马灸”是一种让患者骑跨于竹杆之上的特殊灼痛施灸法,始载于南宋乾道六年(1170)以前东轩居士所撰的《卫济宝书》[原书已佚,辑自明朝《永乐大典》(1407),后收入于清代《四库全书》(1792),并附有一竹马穴定位图]。南宋闻人耆年编撰的《备急灸疗》(1226)录入此法,并配有四图详解取穴、实施法“令患者……靠尾闾骨坐于竹杠上,两足悬瘭,俱不要着地,悬身正直”[1]。后世医家在实践中对其具体操作之法有不程度的改进。本法主要用于治疗各类痈疽之证,“背脑疽、肠痈牙痛、四肢下部一切痈疽疔,鱼脐鬼箭瘭疽等,或胸腹不测,风痹肿瘤,紧硬赤肿,恶核瘰疬,发奶之属”。在经典文献中以图方式展示治法的案例并非常见,足见原创者和传承者对此法的重视。后经同时代陈自明录于《外科精要》(1263)、元代释继洪辑于《澹寮集验秘方》(1283)和胡元庆撰于《痈疽神妙灸经》(1341—1368)中,明朝徐凤《针灸大全》(1439)、朱鼎臣《针灸全书》(1584)和杨继洲《针灸大成》(1601)等著作亦收入此法。

然而,自宋元明清朝代如此推崇的灸疗方法如今鲜有研究和应用的报道,它的生物学机制是什么?是否还有发扬光大的价值?

1 资料与方法

临床试验研究在浙江衢州杨继洲针灸医院进行,本项观察研究在符合《Helsinki宣言》的道德原则下开展。

1.1 健康自愿受试者

30位健康自愿受试者来源于该医院工作人员,每位受试者接受试验前在检测手册上填写完整的个人信息,并被告知整个试验流程,探查者核对相关信息后签字留存。

1.2 试验观察流程

(1)每位受试者于试验日的前三天早晨空腹情况下第一次采血,检测应激激素如促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、肾上腺素(epinephrine,E)和去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)的基础值;并在试验日当天试验开始前1小时作第一次心电图检查(Ⅱ导联),记录正常情况下的基础心率和分析自主神经活动状态。

(2)试验开始前志愿者再次被告知整个试验流程和具体试验指标,并需在安静情况下坐位静候30 min。每位受试者在进入试验场地时先端坐在椅子上,按照《备急灸法》定位“竹马灸穴”[1]方法:以受试者手中指尖至肘横纹中点之长为度,自尾骨尖向上直量,其尽端两旁各一中指同身寸处,此两点便是本法灸穴,并用笔标记位置,核查相对应的椎骨节段。

(3)为了检测志愿者的心因性紧张的“Startle Response(惊觉反应)”压痛阈值变化,每位受试者在“竹马灸穴”前接受一次机械痛阈和热痛阈值以及耐痛阈值的检测。采用机械压力测痛仪(JNT-CTY)检测受试者左侧穴位的机械压力痛阈和机械耐受痛阈值,并采用50 ℃恒温器在右侧穴位检测受试者的热痛阈和热耐痛阈值;将检测数据记录在手册上,以备进一步分析。

(4)骑竹马:按照宋代《外科精要》(1263)图示法改良。将一直径约为Φ8 cm、长约5 m的竹杆安置在离地约1 m的架子上,然后令受试者松开腰带,骑跨于竹竿之上,挺直腰背并使尾骨端抵住竹竿,两上肢不能触及竹竿,双足离地自然下垂(图1)。持续时间为12～15 min。

图1 “骑竹马”试验

受试者骑在竹竿上(人抬改为支架),双下肢自然下垂而悬空,两手不能扶杆,必要时可以接触背部护台(靠背护台安置隐型机械压力测痛仪和温痛检测仪)

(5)骑竹马10 min左右时在竹马上作第二次心电图记录,再作第二次机械压力痛阈和耐痛阈值的检测。

(6)骑竹马完成第二次心电图检测后令其闭眼,所有受试者在闭眼后1 min内会自行寻找手抓物而靠近背部护台,此时护台的机械测痛仪和温痛检测仪分别作“隐性”机械痛和热痛耐受阈试验,受试者在试验完成后下马。

(7)下马后的30±5 min时,受试者须进行第二次采血分析以上应激激素的变化。

1.3 数据分析和统计处理:

(1)血液采用医院常规化学发光免疫分析法检测,第一次所测数据作为个体的基础值,将每个受试者第二次“骑竹马”数据与基础数据差值做组间分析,比较骑竹马前后ACTH、E和去NE水平的变化,以此探讨是否处于应激状态。

(2)将同一个体骑竹马前和中两次心电图检测结果对比,分析受试者的心率和心率变异性指标,探讨骑竹马对心功能和自主神经活动的影响。心率变异性(heart rate variability,HRV)分析采用时域分析,其中SDNN(standard diviation of NN interval)为所有窦性心搏R-R(NN)间期的标准差,RMSSD(root mean square successive difference between adjacent normal RR intervals)为相邻 NN间期差值的均方根。HRV降低为交感神经张力增高,HRV升高为副交感神经张力增高。

(3)将同一个体骑竹马前和骑竹马中两次“显型”机械痛和热痛阈值与耐受阈值以及两次“隐型”机械痛和热痛耐受阈值数据进行组内统计分析,比较各自的阈值变化。

2 结果

2.1 受试者一般资料

参加本项试验研究的健康志愿受试者共计30人,其中男性16名,女性14名。年龄在19～47岁之间,中位数是28.5岁,平均为29.40±1.11岁。

“骑竹马”过程中,24/30受试者处于一定的应激行为状态(包括恐慌、眨眼、头晕、紧张、焦虑、敏感、尖叫等行为),其余的基本呈正常状态。

2.2 “骑竹马穴”位置与脊椎节段的关系

根据《备急灸疗》定位“竹马灸穴”方法[1],对30位受试者穴位定位与脊椎节段进行了测量,其中26例位于胸(T)9-10椎体,3例分布在T11,仅1例出现在T8节段(图2)。

图2 “骑竹马穴”定位与脊椎的关系(n=30)

2.3 “骑竹马”前后应激激素水平的变化

与正式试验前3天的数据相比,“骑竹马”后30 min内受试者的E和NE的含量明显升高,E从正常状态时的29.04±2.62 pg/mL增加到“骑竹马”时的39.96±3.73 pg/mL,差异有统计学意义(P<0.001);NE也从正常状态值的392.10±25.57 pg/mL上升为“骑竹马”时的456.30±25.64 pg/mL,差异有统计学意义(P<0.05),这些结果表明交感-肾上腺髓质系统在“骑竹马”过程中处于活跃状态。ACTH水平也有所升高,从正常状态时的16.89±1.87 pg/mL轻度增加至“骑竹马”时的18.99±2.36 pg/mL,但未达到统计学差异(P>0.05)(图3)。这些结果提示“骑竹马”过程中受试者处于轻度的“应激”状态。

注:组间比较**P<0.05,***P<0.001

2.4 “骑竹马”前后自主神经系统的反应

在“骑竹马”过程中心率明显加快,从正常状态时的80.39±1.72/min次明显增加至“骑竹马”时的89.89±3.68/min次,差异具有统计学意义(P<0.01)。心率变异性分析显示SDNN从正常状态时的33.00±2.87 ms减少到“骑竹马”时的27.75±2.79 ms;RMSSD从正常状态时的39.39±4.44 ms降低为“骑竹马”时的35.40±6.42 ms,统计学结果显示心率变异性指标降低所涉及的交感神经紧张性有所增加,但没有达到统计学意义(P>0.05)(图4),这些结果同样提示受试者处于轻度“应激”状态。

注:组间比较**P<0.01

2.5 “骑竹马”前后“显型”的机械压力阈值和热痛阈值的变化

为了检测在“骑竹马”过程中受试者的“惊觉反应”,显型机械痛阈和机械耐痛阈值都明显降低,分别从正常状态时的4.97±0.34 N(力学单位,1N = 0.102千克压力)和9.43±0.57 N减少至“骑竹马”时的3.33±0.13 N和6.50±0.44 N,差异具有统计学意义(P<0.001)。热痛阈值反应的潜伏期从正常状态时的2.22±0.16 s减少到“骑竹马”时的1.31±0.07 s,差异具有统计学意义(P<0.001);但在热耐痛阈,其潜伏期仅从正常状态时的4.48±0.26 s变化为“骑竹马”时的4.62±0.35 s,改变不明显(P>0.05)(图5)。总体来看,“骑竹马”过程显型机械痛觉发生过敏现象,提示受试者处于“应激”的高“惊觉”状态。

注:组间比较***P<0.001

2.6 骑竹马前后“隐型”温痛耐受阈的变化

在“骑竹马”过程中机械耐痛阈值发生明显增加的变化:从正常状态的9.43±0.57 N增加至“骑竹马”闭眼躲避时的15.67±2.15 N,差异具有统计学意义(P<0.001)。热痛耐受阈值从正常状态的4.48±0.26 s升高为“骑竹马”时闭眼躲避的10.22±1.52 s,变化非常显著(P>0.001)(图6)。结果表明,采用“隐型”的检测方法,“骑竹马”过程能够大幅度提高受试者对机械痛和热痛的耐受,具有明显的抗痛作用。

注:组间比较***P<0.001

3 讨论

“骑竹马灸”法是在两灸穴处涂以蒜汁,再将蚕豆大小的艾炷立即黏附于穴上,用火点燃施灸。当病人感到灼痛时,术者用手不断拍打灸处周围以减轻疼痛,直至艾炷燃尽。连续灸3壮,或5～7壮。这种“燃尽”的灸法必定引起灼痛、皮肤红肿甚至发疱,是一种剧烈的灸疗方法,多用于治疗“恶疾”如各种疮疡痈疽。

关于“骑竹马”作用,古今文献鲜有报道,其机制没有任何实验研究涉及。仅见李学智[2]推测,骑竹马灸时,患者骑坐于竹竿之上,挺直腰脊,两脚悬空,使患者身心处于一种高度警觉的应激状态。因此提出,“急性短暂性心理应激反应,对天然免疫系统造成良性刺激,可能是骑竹马灸疗效的起效机制之一”。我们的试验观察支持“应激状态”的推测。

“骑竹马”是使病人处于高度紧张状态而“忘记”了疼痛的应激状态。Stress(应激)是加拿大病理生理学家 Hans Selye[3]于1936年首先提出的。他认为应激是机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和。应激可以引起各种心理和生理功能方面的改变,应激初期是警觉性反应期,其标志是个体通过进入惊觉状态而对信号作出反应。在应激初期,它表现为一般的交感-肾上腺髓质系统活跃,如心率上升、血糖、胃酸暂时性增加等。随后机体可动员其他保护机制以抵消持续的紧张,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统活动加强。抗痛的神经递质如脑啡肽、内啡肽、NE、E分泌增加,痛阈升高,痛反应抑制,免疫功能加强等变化,同时也出现情绪激动等行为改变。我们的研究结果表明短短12～15 min的“骑竹马”可以导致受试者处于“应激状态”的警觉期,表现为交感神经活动加强,心率加快,NE、E分泌明显升高,ACTH有增加的趋势。“显型”痛阈和耐痛阈的降低表明“应激警觉期”所处在“惊觉状态”[4-6];根据Selye的应激原则,应激第二阶段即抵抗性反应期在惊觉状态消退后痛阈才可能升高。在“骑竹马”的后期,“隐型”的机械痛和热痛的耐受阈值明显增加,根据“应激”原则,这种强烈的镇痛效应是其基本的生理学特征[7]。同时,急性应激能够刺激机体的免疫功能。从而“骑竹马”加上“灼痛灸”的双重免疫调节作用,可以进一步增强机体的抗炎功能,对“痈疽”类感染性病变无疑有更好的治疗作用。

“骑竹马穴”的定位问题在文献中多介绍穴位的度量方法,至于具体位置有不同的争议。《针灸大成》载“依法量穴,在督脉背中至阳、筋缩二穴中外,太阳行背二行膈俞、肝俞之内”[8],即T7-9脊椎体之间;李志明等[9]的100例测量主要在T7节段。而承淡安[10]辑录于《中国针灸学》中的骑竹马穴定位在T10椎体旁开各5分处,这个定位与我们测量主要位于T9-10椎体相符合。

在宋元明清时期有广泛使用灸法用于治疗痈疽的记载,如“不问痈生何处,已破未破,并用此法灸之,无不安愈”的“今予发明骑竹马灸法之良,其殆孙真人发明秦缓膏肓之绝学,庶几脱人于虎口之危而奔人之急,当如拯溺救焚也”的立竿见影的疗法[1],为何在当今的针灸临床鲜有报道和应用?答案应该是,在抗生素日益推陈出新的今天,“痈疽疮疡”之疾可能更适合外科切开引流和抗生素治疗,这已经是临床医学处理的常规。而且疗效极佳,痛苦甚少。

至此,在抗生素日益推陈出新的今天,“骑竹马灸”治疗“痈疽”类疾病已经没有优势可言,“痈疽”之疾可能更适合外科切开引流加抗生素治疗。但其在中医发展史上以及缺乏抗生素的时代仍然是一颗曾经耀眼过的流星,纵然是一闪而过。“骑竹马”现象仍然可以在其他适宜疾病中应用,如激发机体应激镇痛、刺激应激免疫调节、促进应激激素释放等方面有其特有的价值。