杨意闻,严世芸

(上海中医药大学科技人文研究院,上海 201203)

张学醇,字筱溥,山阴(今浙江绍兴)人。张学醇早期从戎,解甲归田后因老母多病,遂究心医学,专力《黄帝内经》(下文简称《内经》)研究。上明轩岐之蕴奥,下评后人之误解,著成《医学辨正》。《医学辨正》初刊于光绪辛巳年(1881),不分卷,再刊于清光绪丙申年(1896),分四卷。现存版本有:清光绪二十二年丙申(1896)抄本(一卷),清光绪二十二年刊本,1920年绍兴医药学报社刊本[1]。《医学辨正》是一部综合性医学书籍,全面论述诊断、经络、各类疾病的辨证治法及方药。张氏对脉学的讲解颇为深入,见解独到,其用药遣方亦应其脉学思想而具特色。因其具有较高的学术价值以及实用价值,2010年被国家中医药管理局列入《中国古医籍整理丛书》基础理论分卷。其脉学思想独到而易学,用药遣方亦有一定规律可循,对于当今中医理论学习与临床实践仍有较高的参考价值,其对临床轻视辨证、用药过久等问题的揭露,亦是当代中医需要引以为戒的。笔者分析整理其学术思想特色,列述如下。

1 勘众家之误,专力《内经》

有清一朝,西学东渐,面对西医思想的渗透,中医医家对于中医医学理论的思考愈发深刻,前有徐大椿著《医学源流论》对金元以后诸家所倡思想皆回归《内经》《难经》《伤寒论》予以重新核定,后有王清任著《医林改错》试图通过解剖来重新认识人体结构完善中医理论,此类反思不一而足,张氏所著《医学辨正》亦是对《内经》以后各家之医学思想进行全面反思。

张氏十分强调回归《内经》的重要性,认为自《内经》之后医者多不重四诊而重病证,按证查方,而致临床疗效低下;同时,滥用药物、用药过久导致各种医源性损伤。张氏以《内经》为源,而勘《神农本草经》《难经》《伤寒论》之误。其肯定《神农本草经》注明药性寒温之功,而驳其药性错误、功效混乱、五味不辨、少载毒副作用,导致后世医家不明药性,滥用大方、毒药之过;肯定《难经》对脉诊的认识,而驳其寒热注错,导致脉学理论混乱之过;肯定《伤寒论》为开遣方用药先河之功,而驳其以“伤寒”之名统外感病,过于强调循经传变,见证施治,导致后世医家治外感病惧用寒药、泻药,按证查方之过。对于金元四大家,他驳金元四大家各偏一隅,导致后世医家遣方用药过偏之过。金元以后,由于前人之论已误,后世医论如《濒湖脉学》《汤头歌诀》等多误上加误,而错之愈远。在勘众家之误后,张氏回归《内经》原文,认为《内经》已形成完整的临床辨证论治思路,强调遵从《内经》思想而重视四诊、辨证论治、合理用药的重要性。

张氏对前辈医家亦有所继承。如其认为《中藏经》准确解释并补充了《内经》中脉学、阴阳、脏腑、生死的内容,是“三代而后,得轩岐之蕴奥者,一人而已”[2]29;其小儿面诊与指纹诊法完全继承了陈复正所著《幼幼集成》;其用药及药效所载多从《神农本草经》而出;其遣方用药时,化裁的附子理中丸、大青龙汤、白虎汤、半夏干姜汤、麻杏石甘汤等,虽用药、比例未必与前辈医家完全相同,但遣方原则、方用及方名多是继承《伤寒论》《金匮要略》及《太平惠民和剂局方》。

2 强调四诊,尤重脉诊

在勘误众家,反思临床疗效低下的原因之后,张氏认为“望、闻、问、切,为识病之大法”[2]26“得其一者,十病可愈其六,四法俱全者,十病可愈其九”[2]26。关于四诊之法,历代医家多有论及,但张氏认为由于历代医家对《内经》的误读,四诊之真谛已经失传,故张氏通过研读《内经》原文,重新整理了四诊内容。望诊与闻诊以《灵枢·五色》为基础,将中医五行、五脏、五色、五音、五臭配属的关系进行整理,作为望诊与闻诊的重点;问诊张氏认为需通过询问寒热内外来探知病家脏腑的虚实;而切诊,即为脉诊,为四诊中最为重要,且受历代医家所误最深,张氏援引《内经》予以重点讲解。从浮沉迟数分脏腑不分寒热、脉有阴阳、人迎寸口分寒热3个角度阐述了其脉学思想。

2.1 浮沉迟数分脏腑不分寒热

张氏引《灵枢·邪气脏腑病形》中“诸急多寒,缓者多热”,认为既然言多,则说明脉之数迟并不完全代表寒热,若仅以迟数分寒热,难免错误。张氏认为“数为阳,迟为阴,浮为阳,沉为阴”[2]3,其引《难经》“数者,腑也;迟者,脏也”[3],认为数迟即阴阳对应脏腑而非寒热;张氏还指出,若数迟即为脏腑,又为寒热,则脏病皆为寒证,腑病皆为热证,这显然是不合理的。所以,张氏认为浮沉迟数只分脏腑,不分寒热;具体而言,数、浮为阳为腑,沉、迟为阴为脏。

具体落实到脉诊上,张氏认为左右手寸、关、尺6个位置的浮沉共计12个脉象对应人体十二经络及脏腑,认为右寸浮,对应手阳明大肠经;右关浮,对应足阳明胃经;右尺浮,对应手少阳三焦经;右寸沉,对应手太阴肺经;右关沉,对应足太阴脾经;右尺沉,对应手厥阴心主经;左寸沉,对应手少阴心经;左关沉,对应足厥阴肝经;左尺沉,对应足少阴肾经;左寸浮,对应手太阳小肠经;左关浮,对应足少阳胆经也;左尺浮,对应足太阳膀胱经。

2.2 脉有阴阳

张氏引《素问·金匮真言论篇》与《素问·阴阳别论篇》,认为“上为阳,下为阴;外为阳,内为阴”“至者为阳,去者为阴”指的是脉诊时手指的感受。与手臂同轴方向的力度变化称为上下,向腕横纹方向的为上,反之为下;而与手臂方向垂直的横向力度变化称为内外,向桡骨方向的横向力度变化(外鼓)称为外,反之为内。张氏认为上下分辨先天之体气足与不足,而内外分辨的则是后天寒热之偏盛。张氏认为阴阳即寒热,故“脉气向外鼓指者谓之热,向内鼓指者谓之寒”[2]4,对于此观点,张氏亦用《素问·阴阳别论篇》《素问·玉机真脏论篇》《素问·脉要精微论篇》的原文按其解释予以验证。

2.3 人迎寸口分寒热

张氏援引《灵枢·经脉》确认人迎寸口是用来区分寒热之别的,并详细分析了《灵枢·禁服》的内容,认为“人迎、寸口当在一部”[2]12。向外大者,为人迎,属热;向内大者,为寸口,属寒。张氏认为脉须分体用,“所谓体者,直上直下,看先天之体气足与不足。所谓用者,横来横往,查后天之寒热偏盛”[2]4。

总结而言,张氏从上下、外内、来去三个维度来判脉象的寒热、阴阳与人的先天禀赋。再以三部九候、男女异脉及陈复正的小儿面诊与指纹诊法作为补充,而构成其独特的脉学思想。在诊脉部位上,张氏特绘脉诊的寸、关、尺三部及上下、外内图(图1),以防止后者疑惑。张氏引《素问·五脏生成篇》《灵枢·经脉》原文,结合自身临床实践以腕横纹后2寸为关,这较常规“以桡骨茎突处为关”,即腕横纹后1寸的脉诊位置[4]更偏肘横纹。需额外注意的是,张氏为强调上下、外内的位置,所作诊脉图寸关尺与手臂的比例有所失调,即真实脉诊时,寸关尺之位当较图1更为紧凑,更靠近于腕横纹且更靠近桡侧。张氏还强调,医者不可一次部三指定寸、关、尺,而应6个位置12部各分上下、外内分别予以脉诊;且在诊脉时要求医者平心静气,病者、医者均不能说话。

图1 张学醇脉诊左右手寸、关、尺三部及上下、外内位置图[2]25

3 阴阳为主,统领八纲

中医辨证之法,总体可分为八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、经络辨证等[5]。张氏在辨证上是以八纲辨证为基础的阴阳辨证兼参脏腑辨证。其在临床辨证中同时涉及阴阳、寒热、表里、虚实,但其认为寒热、表里、虚实均是阴阳的另一种表现,通过脉诊与经络、脏腑的对应,而最终落实到脏腑的阴阳。

张氏对阴阳的论述尤多,可分为男女阴阳、小儿阴阳、南北阴阳、四时阴阳、十二经阴阳、五脏寒热、用药寒热等七个方面。其认为男女、南北、四时各有阴阳之证,不可拘泥于其性属阴或属阳而在辨证时有所偏向。如张氏反对世人通常认为的“南方多热,北方多寒”之观点,认为饮食、起居亦可使北方人多热,故断不能以南方、北方来判断病家的阴阳,而仍需谨慎辨证。对于小儿的阴阳,张氏认为南方小儿如服乳过多则易阳虚,易受风寒,服乳过少则易阴虚,易受风热,北方因好食葱蒜而反之。对于十二经与五脏的阴阳,张氏反对李东垣“脾胃宜补不宜泻”的观点,结合其临床实践经验认为“脾胃亦有当泻之实热”[2]16。《内经》所指“心恶热”“肺恶寒”并非指心不能用热,肺不能用寒,而是指脏腑本身之好恶,但由致病因素影响导致的具体疾病,并不应受此局限。对于用药寒热,张氏认为在辨证明确的情况下,无须畏惧药剂之猛,需用热药时,张氏常麻黄、细辛、桂枝合用,以增药效,需用寒药时,亦不畏惧大黄、石膏之峻剂,并均收速效。

4 鉴古而创新,方精药灵

《医学辨正》对方药亦有独到见解,卷二载161味药(自序述160味),以十二经为分类依据,以中医五行五脏、五腑、五味配属,分为辛、甘、苦、酸、咸五大类,并各分温、寒而计10类,所载药物均为常用药,其药及药效所载多出自《神农本草经》,亦有部分出自《本草经解》《景岳全书》。对其药性记载均以五味、温寒始,无有毒继之,最后述药物之主治功效。如在足少阳肾经、足太阳膀胱经组,咸温下载,“附子:气味咸温,有大毒。主风寒咳逆,邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕,寒湿痿躄拘挛,膝痛不能行步”[2]62。

在方剂方面,张氏认为以药性论已足,本无须额外立方,但《内经》未载方剂,故选古人之验方加以化裁载于三、四卷,以方便后人查阅。张氏方剂分类方法亦不同于寻常,先以疾病所在身体部位予以分类,总体遵循从上到下,如头、面、眼、鼻等,再对不能简单明确身体部位的疾病予以分论,如厥逆、疟、中风等,最后载妇科、儿科疾病方剂。《医学辨正》全书共载218张处方,所用药物均出自卷二的161味药中,其方名多出自《伤寒论》《金匮要略》及《太平惠民和剂局方》,亦有出自《丹溪心法》《景岳全书》《外科全生集》《小儿药证直诀》等,还有部分方剂为张氏自己命名,通常以脏腑加“清”“补”等命名,如清肺补心汤[2]67、清胃补肝汤[2]73。其方名虽多借用古人验方,但在组成上,张氏亦会按其对药性的认识取其方用,而对药物进行调整,如《伤寒论》《金匮要略》所载大青龙汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生石膏、生姜、大枣组成,而张氏大青龙汤由麻黄、细辛、桂枝、石膏、半夏、干姜组成。张氏方剂用药精简、轻灵,每方多3～8味药,最多为十全大补汤亦仅12味,汤剂用药多一钱至一两,少数如白虎汤,石膏用及二两,但较之《伤寒论》白虎汤石膏一斤之量而言仍属轻灵,且强调中病则止,不可服药过久。张氏方剂方精药灵,一方面是源于其对后世医家多用大方且长期用药的厌恶,另一方面或许也源于张氏作为江南人士受到孟河医派用药轻灵的影响。

5 结语

综上所述,张学醇著《医学辨正》之初衷是通过研读《内经》来重新整理中医辨证理论。其通过分析《内经》中与脉学相关的内容,创建了一套全新的脉学理论与诊脉方法,张氏推崇以阴阳统领八纲结合脏腑进行辨证论治,并以十二经络阴阳分类了161味药物,并以这些药物,在借鉴古代验方的基础上组成了其完整的方剂系统。张学醇在脉学理论与脉诊方法上的创建是独特的,对脉诊渐被忽视的当今中医学界亦有很大的学习借鉴及思考的意义。其在方药上的认识鉴古而创新,方精药灵,对当今过用大方、久方的临床实际情况亦有很强的反思意义。