李 伟，左 政，袁 恺，姜云武，戴 舒，黄培冬△

(1.广州中医药大学,广州 510405；2.云南中医药大学,昆明 650500；3.云南大学,昆明 650091；4.北京中医药大学,北京 100029)

《痈疽神秘灸经》又名《痈疽神妙灸经》，为灸法论治痈疽的专著，由元代医家胡元庆所作，后经明代医家薛己校补，医家彭用光将其收录于《简易普济良方》并增添按语。纵观全书可发现，胡元庆对痈疽的治疗思想颇具见解，其主要从阴阳气血着手分经论治，取穴简单但治法多样，充分体现了中医学标本兼顾的思路。《洞天奥旨》又名《外科秘录》，由清·陈士铎所著，该书是外科的代表作，文中重视从阴阳气血的角度论治痈疽，力主内治法，著者擅长用补法辨治痈疽，不仅大大拓展了补法的适用范围，且体现著者治病必求其本的学术思想[1]。两书均重视气血、经络的辨治，且临床均热衷运用温通的方法治疗痈疽。尽管两书在学术思想上有很多相似之处，但在内外痈疽的理解、分期辨治以及灸法治疗痈疽的禁忌症等方面却存在不同的学术主张，现将两书的异同之处分述如下。

1 两书对痈疽认识的共同点

1.1 两书均善于气血辨治

气血是阴阳的主要表现形式，直接决定着疾病的性质、预后和转归。人身气血畅通则生机盎然，阻滞则百病丛生[2]。《痈疽神秘灸经》与《洞天奥旨》均重视气血在痈疽发病中的作用。《痈疽神秘灸经》总结产生痈疽诸病的基本规律，认为气血阻滞经络是痈疽发生的根本原因。如文中所言：“阳滞于阴则生痈，阴滞于阳则生疽”“既经血所滞而发为痈疽”。因此该书提倡以调节气血、通经导滞为治疗痈疽的基本法则。该书认为痈疽的临床表现虽然甚多(如乳痈)，但皆可用通经导滞的方法治疗，如其言：“乳痈之发，其症不一，有发生于乳上曰乳气，乳左曰侵囊，乳右曰乳疽，乳下曰乳岩，当乳头所发曰乳毒。俱当灸足三里并肩髃各二十七壮，滞散而痊也。[3]”

《洞天奥旨》著者陈士铎亦重视气血在痈疽发病中的作用。汲取《黄帝内经》中经络气血多寡的理论，认为痈疽的治疗亦应以经络气血多寡为原则，即气多而血少之经当以补血为主，血多而气少之经则补气为要，若为多气多血之经(如足阳明胃经)，则疾病初期可用消法，但到了疾病后期需补益气血方能起效。如其言：“……独是经络有气血多少之异，气血多者，易于成功，气血少者，难于建绩，又当分别之也。[4]”因此治疗上擅用补益气血的药物，如其常用消痈还少丹及转功汤治疗臂痈，其中消痈还少丹重用黄芪一两、当归五钱，转功汤重用黄芪二两、当归一两，足可见其重视气血在痈疽治疗上的作用。

1.2 两书均重视经络辨治

经络内连脏腑，外络肢节，是人体气血运行的主要通道，维持人体的正常生命活动。脏腑功能失调及各种致病因素侵袭人体，导致经络阻塞不通，营卫气血凝滞，后化热肉腐成脓而致痈疽发生[5]。《痈疽神秘灸经》全书以脏腑、经络为纲精准辨治，首辨痈疽所属脏腑，其次根据痈疽病位的不同及十四经循行路线辨别其所属经络，充分运用“经络所过，主治所及”“经气相通”等理论分经而治，依经取穴。如其言：“历观诸经传遍不一，是经之滞，当省何经所发，何穴所滞”，如肝经的循行路线所出现的痈疽，有咬骨疽、透脑疽、阴疽、玄疽、气癖等，选穴大多取肝经阴包、膝关、中都、蠡沟、章门等，再配合辨证取穴。再如治疗乳痈时，著者常选用足阳明胃经的足三里及手阳明大肠经的肩髃穴，体现了“经气相通”的理论依据。

《洞天奥旨》对经络在痈疽治疗中的作用则表达得更为直接。陈士铎认为经络具有2种作用[6]。其一引药物归经。陈士铎认为经络能引诸药到达某经，此外还起到部分治疗作用。其云：“……若不分经络，则五脏六腑何以清，头面手足何以辨……然无佐使之药，引之以达于患处，亦不能随经而入之”。其二辨疾病分经。文中言：“五脏七腑各有经络，脏腑之气血不行，则脏腑之经络即闭塞不通……生于头顶，即属于足太阳经之病……部位既明，经络无错，自然用药得宜，无忧孟浪之误治也。”由此可见疾病所生之部位，即可视为经络阻塞的外在表现，而造成这种阻塞的根本原因又在于人体脏腑的失调，进而导致气血凝滞，流通不畅。如其言：“不可据外之部位，以知内之经络脏腑乎……然凝滞于何经，即生何经之位”。

1.3 两书均善用温通方法

温通法是《痈疽神秘灸经》与《洞天奥旨》常用的治疗方法。《痈疽神秘灸经》著者认为，痈疽之热毒亦可通过艾灸得到治疗：“凡痈疽之疾，皆心气留滞，故生此毒，灸此则心脉流通。如未成脓者即消，虽成脓及溃者其毒顿减……毒气自然随火而散。”而且，《痈疽神秘灸经》运用灸法并未局限于寒证，如实热证或因经络气血壅滞，滞而化热，取其穴灸之，令经络通畅则热自退；虚热证皆因气血阴阳之虚，灸之因热鼓舞而经络充盈，则热亦退去。汉·张仲景在《伤寒杂病论》中言：“微数之脉，慎不可灸……火力虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。[7]”后世部分医家亦认为灸法属热，不敢轻易用于表现有明显热象的患者，实热也好，虚热也罢，皆虑其助火或伤阴耗液之弊，故一般对灸疗热证持保守甚至反对的态度[8]。然而著者并未拘囿于陈见，通过临床实践发现“热证可灸”，极大丰富了艾灸外治法的使用，如书中记载三焦经牙痛的治疗可“灸四渎三七壮”，治疗喉痈“当灸少冲七壮”等。

《洞天奥旨》著者亦善于运用温通之法，陈士铎用温通法治疗该病可概括为三点：一是认为痈疽因气血凝滞脏腑经络而生，故常用温补之药补其气血温通滞塞的经络作为治疗的主要原则。他认为阳证在某些情况下可向阴证转化，因此在治疗时须用补法而不能用攻散的方法：“若已溃之后虽阳症亦作阴症治之。故俱宜用补而不可用散，此实不传之秘诀也”；二是善在内消之法基础上佐以温补气血之品[9]，寓补于攻。如其言痈疽气血亏虚者，补益气血中辅以攻伐之药则可避免“火未退而气先失，毒未化而血先涸”之症；阳实之症“略兼用补，则在表者不致入里，而在里者必易发表矣”；三是提倡攻补结合，但用药补重于攻，在补法与攻散的调配中，着重强调补法的作用[10]：“表虚不可纯散，里虚不可纯攻，攻散之中，重于用补，则表虚者力能托外，里虚者力能出内矣。”

2 两书对痈疽认识的差异

2.1 内外痈疽理解不同

《痈疽神秘灸经》从发病部位的“内”与“外”对痈疽进行了划分。胡元庆认为外痈疽生于体表，可通过所属脏腑经络而进行辨治，但内痈疽生于脏腑，肉眼不易察觉：“痈疽生于外，可见，内者难治，况隐于脏腑者。”还通过由表探里的方式，按压俞募穴将五脏六腑所生内痈疽悉数列出：“宜乎详审，生于背看背俞穴，生于腹内当看募穴”“中脘穴在脐上四寸，足阳明胃经之募。穴痛不已，胃生痈疽也”。此外，著者在内外痈疽的治疗方式上也截然不同，外者用艾灸治疗，内者则需汤剂辨证施治。

陈士铎在《洞天奥旨》中虽也列举了体表内外所生痈疽，但并未将两者截然分开，且在治法上也将两者密切地联系在一起：“盖止知外治，而不知内治也……外治难化而内治易化者，以多骨之痈疽……乃似骨而非骨耳”。在痈疽的内外治疗上提出了以内治为主、外治为辅的原则[11]，从而将内外治法统一于痈疽的治疗层面。故痈疽无论内外，一概从脏腑经络入手，标本兼治。诚如其言：“如生在头额，则是太阳之病，生于胁肋，则是厥阴之疾，所谓本也。次察其痛痒……所谓标也，标本分明，自然用药无误”。可见陈士铎在痈疽的治疗方面并未作内外痈疽的区分。

2.2 痈疽分期辨治不同

《痈疽神秘灸经》认为，灸法具有“拔引热毒，宣散毒气”的作用，从而使经络得以疏通，毒气无滞，邪却正复。书中采用艾灸治疗痈疽初期颇具特色，文中有言：“治早功速，若疮成脓出，依法灸之亦徐徐收效，万无一失”，相比已溃之痈疽，著者则表达了不可治之语：“又治膝中痛不仁，难跪起，膝膑肿溃者不可治，不溃者可疗。”“肺疽……甚者(已溃)吐痰如米粒者莫治”，文中著者甚至提及用汤药治疗某些痈疽溃后的优势。如其言：“常治溃后……其心膈之疽在气分，属上焦，宜栝楼饮子、拔毒饮。在肚腹，属中焦、下焦气血之分，宜桃核承气汤、薏苡仁汤治之。”可见著者认为艾灸适用于痈疽初期，而治疗已溃痈疽尚较局限。

《洞天奥旨》著者以“火毒”立论阐释该病的病因病机。在方药的运用上，陈士铎以补气血为主，兼及宣散，从而扩充了已溃痈疽的辨治，如其言：“即已溃之后，肌肉何能骤生，但一味补血，无济于事也。必补气以生血，则气血两旺，气得血而流通，亦血得气而充足，何惧火毒之不星散哉？”且在“舍痈从证论”中指出，痈疽未溃前可按经络而辨进行施灸或汤药治疗，然溃后汤剂则有其不可替代的优势，应“随证治之”。如其言：“所以未溃之前，变只在于攻突之内，而已溃之后……当观其所变以治症，而不可执其经以治病也。倘执经以治变，未有不速死者矣。”

2.3 痈疽艾灸禁忌不同

《洞天奥旨·疮疡火灸论》中著者认为以下几种情况禁灸：其一颈部以上的阴症痈疽禁灸，若轻易灸之则火毒侵入脑络成为不可治之症。如其言：“阴症痈疽……而生在颈以上者，即是阴症，断断忌灸。盖颈之上，头面也，六阳之首，而顶通于脑，一用火攻，则火毒无内藏之处，必遁入于泥丸而不能出，转成不可救之症矣”；其二肾俞不可灸。盖恐伤及肾之真水。诚如其言：“更有肾俞一穴，在两腰脊旁，系内肾命根，此处亦断不可灸。盖因水亏火动，故尔发疮，若再加火灸，愈添火炽，其水亦涸”；其三阴虚之人禁灸，以防伤津耗液。文中有言：“大约阴虚之人，毋论生疽在首、在腰。俱不可灸，往往有因灸而犯虚虚之禁”。

尽管《痈疽神秘灸经》成书早于《洞天奥旨》，但是书中对艾灸治疗痈疽的见解却更为包容，与陈士铎形成鲜明的对比。具体如下：其一，头面部痈疽的治疗用灸法，如颧疔之发灸偏历二七壮，唇疽灸犊鼻七壮，牙疽灸足外踝骨肩，甚至发于锐眦穴中的侵脑亦可灸支正穴治疗，发于两目之间的凤眉灸阳谷治之，等灸法用于头面部痈疽的治疗，可见其广泛应用。其二，作者在肺痈的治疗中使用了灸肾俞穴的方法。如其言：“甚者吐痰者如米粒者莫治，尤当灸肾俞穴三七壮，令益肾”；其三，作者主张热证可灸，甚至对于虚热证的患者也并未将其列入禁灸的行列[12]。

3 结语

综上可见，《痈疽神秘灸经》与《洞天奥旨》在治疗痈疽思路上极其相似，体现在两书均重视气血、经络在痈疽发病中的作用，并推崇运用温通方法治疗该病。但由于两书在内外痈疽的理解、痈疽的分期辨治以及灸法治疗痈疽的禁忌证等方面存在不同的学术主张，因此遣方用药各异：前者主要通过艾灸的方式由表及里进而由里出表，鼓邪外出，从而达到治疗之目的；后者更擅长用汤剂直接作用于脏腑，荡涤肠胃，通过气血循环更至病所，愈病于无形。在临床过程中，以上2种方法均值得参考借鉴。