杨 杨,刘振峰△ ,钱 磊,曾 蕾,丁 莉

(1.苏州大学附属无锡九院,江苏无锡 214000;2,无锡市第九人民医院,江苏无锡 214000)

复杂性手外伤多为机器绞伤或切割伤,该类患者常伴有外周神经损伤,病情复杂、术后并发症高发,临床治疗难度大[1]。在我国职业性手外伤发生率较高,复杂性手外伤往往涉及肌腱、韧带、血管、神经以及骨骼,后期患者手功能可出现不同程度受限或丧失,严重影响其再就业与生活质量[2]。显微外科技术的发展为神经损伤术后的康复治疗奠定了重要基础。截至目前已有循证医学证据表明电针具有促进神经细胞的增殖迁移、神经营养因子的表达、轴突的生长和重建、抑制炎症反应和减轻继发损伤的作用;而且电针治疗能够在一定程度上提高周围神经轴索、髓鞘传导功能以及改善肢体功能状态的作用[3-4]。此外,有学者利用功能磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)技术针对腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)患者的初级体感皮层(S1)脑连通性方面进行了研究,证实CTS患者初级体感皮层(S1)脑连通性的增强与其正中神经恢复的速度和功能改善情况相关[5],由此可见电针治疗周围神经损伤临床研究与基础研究均取得了较大的进展。但是通过分析文献发现电针对复杂性手外伤Ⅲ度、Ⅳ度正中神经损伤术后干预的研究较少,缺乏相关数据支持。本研究采用临床随机对照的研究方法,对电针治疗复杂性手外伤合并正中神经损伤术后患者神经功能恢复的临床疗效进行了初步探讨,现报道如下。本研究通过无锡市第九人民医院伦理委员会审查(编号KT2020010)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年7月至2021年7月期间在无锡市骨科医院手外科住院手术患者总计74例,采用随机数字表法将纳入患者随机分为试验组(37例)和对照组(37例),试验期间未发生病例脱落现象。试验组男性26例,女性11例,年龄22～54岁,平均年龄(32.45±5.22)岁,发生损伤右手31例,双手6例;对照组男性23例,女性14例,年龄20～53岁,平均年龄(32.45±5.22)岁,发生损伤右手29例,双手8例,患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。受伤性质为机器绞伤或切割伤,均为右利手,所有患者均签署知情同意书,正中神经损伤参照sunderland分类标准[6]。

1.2 纳入标准

①为开放伤,损伤涉及肌肉、肌腱、神经、血管;②为Ⅲ度、Ⅳ度正中神经损伤;③病程≤3个月;④年龄≥18周岁;⑤均自愿加入试验并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并臂丛神经损伤;②前臂软组织大面积撕脱伤;③合并前臂或者腕手部粉碎性骨折;④合并严重内科疾病或者血液病;⑤患有精神类疾病不能配合治疗。

1.4 治疗方法

对照组:采用常规康复治疗,蜡疗、超声波、低频电刺激、运动疗法、镜像疗法,上述治疗每天一次,5天一个疗程;口服甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20030812,规格0.5 mg],一天3次,一次1片,口服,每天服用,连续治疗12周。

试验组:试验组在对照组常规康复治疗的基础上增加电针治疗,取穴以患侧手厥阴心包经上的大陵、内关、二白、合谷穴为主;根据患者不同的症状进行辨证增加相应穴位。让患者采取仰卧位,局部消毒,1.5寸一次性针灸针快速进针,然后施以“提插捻转”手法获得针感后主穴连接电针仪(型号:SDZ-//,购于苏州医疗用品厂,苏械注准20172270675);治疗参数:采用电压10 V、12 Hz连续波(输出量可根据患者耐受情况进行调整),电针治疗20 min后留针10 min。1次/天,5天为1个疗程,前后间隔2天开始下一个疗程,连续治疗12个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效评定 疗效标准参照《中国康复医学诊疗规范》[7]。治愈: 腕部活动恢复正常,手腕无力和手掌麻痛等临床症状消除,电生理指标正常;有效: 腕部肌肉萎软有明显好转,手腕无力和手掌麻痛等临床症状有一定缓解,电生理指标接近正常水平或有一定改善;无效: 腕部肌肉萎软未得到改善,临床症状无缓解。总有效率=(治愈+有效)/42×100%。

1.5.2 B超下神经形态观察 在两组观察对象治疗前及治疗结束后,借助超声系统(miceomaxx,美国SonoSite ,Inc)对正中神经进行检查,线阵探头,频率10 MHz,观察正中神经的连续性、肿胀情况;并测量正中神经在腕横纹向心10 cm范围内的横径以及纵径,对正中神经近端肿胀≥0.1 cm2和横纵径比值>3的观察对象予以记录。具体测量方法见图1,图1A-D分别为正中神经周径及横截面积测量、正中神经横径测量、正中神经横径纵径比测量以及正中神经轴位形态观察。

注:图中为男性患者,37岁,右手机器压砸伤,正中神经Ⅲ度损伤,电针治疗3个月A.正中神经周径及横截面积测量(0.12 cm2);B.正中神经横径测量(0.44 cm);C.正中神经横径纵径比;D.正中神经轴位形态观察

1.5.3 正中神经传导速度检测 所有患者在治疗前后均采用肌电图诱发仪(NDI-092,上海海神医疗电子仪器有限公司)检测和评估患者正中神经的传导速度,包括拇指-腕正中神经及中指-腕正中神经感觉传导速度(SCV);拇指-腕和中指-腕正中神经感觉动作电位 (sensory nerve active potention,SNAP) 波幅、正中神经末梢潜伏时(end-exercise latency,DML) 及拇短展肌复合动作电位 (compound muscle action potential,CMAP) 波幅等。

1.5.4 手指总活动度检测 患者前臂、手部等各关节的活动度测量通过Jamar量角器完成,并计算手指关节总活动度(total angle of motion,TAM)。TAM活动度康复优良率=(优秀+良好)/总人数×100%。

1.6 统计方法

2 结果

2.1 两组患者临床有效率比较

统计结果显示,试验组总有效率为94.6%,对照组为89.2%,组间比较具有统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较

2.2 两组患者B超下神经形态观察

两组患者正中神经治疗前通过B超观察均存在不同程度水肿增粗,截面积增大现象;有5例神经束与神经干回声稍模糊,4例有轻度的瘢痕组织回声。治疗前腕横纹近端10 cm范围内正中神经肿胀≥0.1 cm2的例数分别为试验组17例,对照组15例;治疗后两组患者正中神经肿胀≥0.1 cm2的比例与治疗前相比显著减少,其中试验组减少12例(约占70.59%),对照组减少8例(约占53.3%),差异有统计学意义(P<0.05);同时试验组在采用电针治疗后正中神经肿胀≥0.1 cm2的病例所占比例小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者正中神经肿胀改善情况比较

2.3 正中神经传导速度检测

治疗前两组患者电生理指标如正中神经末梢DML、拇指展肌 CMAP波幅等均差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组正中神经DML、拇指展肌CMAP波幅等均有所改善,与治疗前比较具有统计学差异(P<0.05);同时试验组在治疗后正中神经DML显著低于对照组,拇短展肌CAMP、拇指-腕感觉SCV等电生理参数均高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后正中神经传导速度变化情况

2.4 手指总活动度检测:

试验组患者的手指总活动度康复优良率与对照组手指相比差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组手指总活动度康复优良率比较

3 讨论

复杂性手外伤多为机器绞伤或切割伤,该类患者常伴有外周神经损伤(peripheral nerve injury,PNI),PNI占全部创伤的2%～3%,而在复杂性手外伤中PNI的发生率约为23.5%,该类患者病情复杂、术后并发症高发、致残率高,临床治疗难度大[8]。显微外科技术的发展为神经损伤术后的康复治疗奠定了重要的基础。

正中神经降至肘窝后,穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管,穿掌腱膜深面至手掌。其与手厥阴心包经走行接近,因此取穴以患侧手厥阴心包经上的大陵、内关、二白、合谷穴为主。在针对复杂性手外伤合并正中神经损伤的治疗中影响正中神经功能恢复的因素较多,如正中神经及其周围软组织的水肿、损伤神经周围的血供、炎性反应导致的神经肌腱粘连等[9-10]。针刺作为传统中医疗法的一种重要手段,通过选穴、配穴在临床中可起到疏通经络、活血化瘀、调和阴阳、扶正祛邪等功效[11-13];而电针在上述基础上还有一定的电场作用,使其在临床治疗过程中消肿、消炎镇痛以及解痉作用更加凸显。此外,如前所述电针具有促进神经细胞的增殖迁移、神经营养因子的表达、轴突的生长和重建,抑制炎症反应和减轻继发损伤的作用;而且电针治疗能够在一定程度上提高周围神经轴索、髓鞘传导功能以及改善肢体的功能状态的作用[14]。

本研究结果显示,电针治疗组总有效率为94.6%,高于对照组的89.2%,说明电针结合常规康复治疗可进一步提高临床疗效。治疗后两组患者腕横纹近端10 cm范围内正中神经肿胀≥0.1 cm2的比例与治疗前相比显著减少,且与治疗前比较具有统计学差异;同时试验组在采用电针治疗后正中神经肿胀≥0.1 cm2的病例所占比例小于对照组;此外,在治疗后两组患者的电生理参数较治疗前均有一定改善,而电针治疗组的改善程度要优于常规康复组;以上结果说明常规康复加电针可通过减轻损伤正中神经及其周围软组织的水肿,改善损伤神经周围的血液循环,解除正中神经压迫情况,进而促使正中神经的功能恢复。最终试验组患者的手指总活动度康复优良率高于对照组也能说明这一点。在复杂性手外伤中电针治疗中度正中神经损伤亦能获得良好效果有以下几点原因:一是电针通过发挥疏通经络、促进循环的作用改善患者的神经纤维缺血、水肿等情况,血液中的神经生长因子(nerve growth factor,NGF)、脑源性神经营养因子等向受损的神经募集并对其进行修复;二是电针治疗促进受损神经周围血液循环、淋巴循环的同时可提高细胞氧的利用率并进一步促进新陈代谢;三是电针治疗促进轴突生长和突触重建。

此外,已有诸多学者利用功能磁共振、脑电等技术,从“外周神经-大脑皮层-功能恢复”神经网络的角度进行了系列研究,并取得了令人鼓舞的研究进展[15-16]。相信随着研究的不断深入,有关电针在“手外伤-外周神经-大脑皮层-功能恢复”通路之间的作用机制将逐渐被阐明。这些新的发现也将为临床治疗提供可靠的科学依据。综上,在复杂性手外伤领域,电针可改善中度正中神经损伤患者的电生理参数及手功能,临床疗效确切。