苏高盛, 饶 杰, 彭镌宝, 王书佳, 冯传霞

广西壮族自治区生殖医院 1.麻醉科;2.生殖医学科,广西 南宁 530000

经阴道超声引导下无痛取卵术是辅助生殖技术中最重要的环节之一,也是疼痛最剧烈的步骤,患者疼痛不适可造成术中配合困难,影响手术操作,甚至增加脏器损伤等并发症发生率,严重影响取卵成功率及质量[1]。丙泊酚复合芬太尼是目前临床上应用较广泛的静脉麻醉方式,丙泊酚起效迅速、可控性强且无明显蓄积,已被应用于多种临床手术的麻醉诱导及维持中,但其镇痛作用较弱,需加大用量来维持一定的麻醉深度,而大剂量应用丙泊酚会导致卵泡液中丙泊酚水平升高,对卵子发育造成影响[2]。有研究报道,提高芬太尼浓度可在维持患者术中麻醉深度的同时,降低丙泊酚用量[3],但目前不同剂量芬太尼复合麻醉对患者妊娠结局的影响尚无定论。本研究通过探讨不同剂量芬太尼复合丙泊酚麻醉对经阴道超声引导下无痛取卵术患者妊娠结局的影响,旨在为无痛取卵术选择更安全有效的镇痛药物提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年1月至2021年1月广西壮族自治区生殖医院收治的192例行经阴道超声引导下无痛取卵术患者为研究对象。根据芬太尼使用剂量将患者分为低剂量组、中剂量组和高剂量组,每组各64例。纳入标准:(1)行经阴道超声引导下无痛取卵术者;(2)自然周期超声检查显示存在优势卵泡及排卵者。排除标准:(1)染色体异常者;(2)严重呼吸系统疾病及心血管疾病者;(3)有慢性阿片类及镇静药物使用史者;(4)卵巢囊肿者;(5)复发性流产者;(6)子宫畸形、宫腔粘连者。低剂量组中,年龄(30.19±2.76)岁;体质量(54.13±7.29)kg;美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级:Ⅰ级34例,Ⅱ级30例;不孕原因:子宫内膜异位症21,输卵管堵塞或缺如17例,多囊卵巢综合征16例,其他10例。中剂量组中,年龄(30.52±2.83)岁;体质量(54.04±7.35)kg;ASA分级:Ⅰ级36例,Ⅱ级28例;不孕原因:子宫内膜异位症25例,输卵管堵塞或缺如16例,多囊卵巢综合征14例,其他9例。高剂量组中,年龄(30.27±2.89)岁,体质量(54.25±7.57)kg;ASA分级:Ⅰ级33例,Ⅱ级31例;不孕原因:子宫内膜异位症24例,输卵管堵塞或缺如15例,多囊卵巢综合征15例,其他10例。3组研究对象的一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象均对本研究知情同意。

1.2 研究方法 麻醉及手术方法:入室后常规建立上肢静脉通道,应用Mindray IPM10型多功能监护仪检测生命指征,并给予鼻导管吸氧3 L/min,消毒阴道前缓慢静脉注射不同剂量(低剂量组、中剂量组、高剂量组分别给予0.1 μg/kg、0.2 μg/kg、0.3 μg/kg)芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H42022076),然后静脉注射丙泊酚(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20051842),剂量为2.0 mg/kg,待患者睫毛反射消失后进行手术,术中以丙泊酚4.0 mg/kg/h持续输注,如出现体动、呻吟等疼痛反应时追加丙泊酚0.5 mg/kg,术中脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry,SpO2)<90%,给予手控辅助呼吸。待患者意识消失后采用阴道超声引导下穿刺取卵,以单腔取卵针穿刺,经阴道穹隆部进针,穿入卵泡内,然后以110 kPa负压抽吸双侧卵巢的卵泡,手术近结束时停药。取卵后3 d行胚胎移植,术后按常规黄体支持。移植后14 d,检测其血人绒毛膜促性腺激素,确定是否生化妊娠,移植后5周行超声检查,如出现孕囊确定临床妊娠。本研究中麻醉操作均由同一位麻醉医师完成,经阴道超声引导下穿刺取卵术由同一位资深生殖医师完成。

1.3 观察指标 (1)手术指标:比较3组手术时间、出血量及取卵数。(2)麻醉指标:比较3组意识消失时间(注射麻醉药物至睫毛反射消失时间)、苏醒时间(术毕至患者睁眼时间)、离室时间(术毕至患者离开手术室时间)及麻醉效果,采用警觉/镇静观察评分(observer′s assessment alert/sedation,OAA/S)评价患者术中镇静深度[4],主要包括反应、语言回答、面部表情等内容,分值范围为1～5分,得分越高表示麻醉深度越浅。(3)丙泊酚水平:取备好的卵泡液、静脉血浆各20 μl,应用高效液相色谱仪检测患者卵泡液及静脉血浆中丙泊酚浓度。(4)受孕情况及妊娠结局:所有患者均随访至妊娠结束,比较3组受孕情况及妊娠结局,临床妊娠为孕7周时出现胎心搏动,活产为胎儿娩出后具有呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩4种生命现象之一。(5)不良反应:记录并比较3组患者围术期呼吸抑制、低血压、心动过缓等麻醉相关不良反应发生率。

2 结果

2.1 各组手术相关指标比较 3组研究对象的手术时间、出血量及取卵数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组手术相关指标比较

2.2 各组麻醉相关指标比较 高剂量组的OAA/S评分低于中剂量组、低剂量组,且中剂量组低于低剂量组,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。3组的意识消失时间、苏醒时间、离室时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组麻醉相关指标比较

2.3 各组丙泊酚使用情况比较 低剂量组的丙泊酚用量、卵泡液丙泊酚浓度高于中剂量组、高剂量组,且中剂量组均高于高剂量组,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。低剂量组的血浆丙泊酚浓度高于中剂量组,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组丙泊酚使用情况比较

2.4 各组受孕情况及妊娠结局比较 3组受精卵率、卵裂率、优质胚胎率、临床妊娠率及活产率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组受孕情况及妊娠结局比较/例(百分率/%)

2.5 各组麻醉相关不良反应发生率比较 低剂量组发生呼吸抑制1例,恶心、呕吐1例,不良反应发生率为3.13%(2/64)。中剂量组发生低血压1例,不良反应发生率为1.56%(1/64)。高剂量组发生低血压1例,恶心、呕吐2例,不良反应发生率为4.69%(3/64)。3组麻醉不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前认为,静脉麻醉可有效降低超声引导下无痛取卵术患者术中及术后疼痛感[5-6]。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药,可通过激活y-氨基丁酸受体氯离子复合物,发挥催眠、镇静作用,虽起效迅速,但对循环有一定的抑制作用[7]。既往研究报道,阿片类药物与丙泊酚具有协同作用,二者同时应用时可抑制丙泊酚清除,增强药效,减少用量及不良反应[8-9]。芬太尼适用于妇科等手术的术后及术中镇痛,能减轻术后谵妄,还可作为麻醉辅助用药,与麻醉药物合用。本研究结果发现,丙泊酚复合高剂量芬太尼麻醉可有效提高麻醉效果,这主要与芬太尼为强效麻醉性镇痛药有关,即增加芬太尼浓度可提高麻醉效果。有研究报道,丙泊酚的剂量直接决定了卵泡液中丙泊酚水平,而卵泡液中丙泊酚水平可影响患者妊娠结局,提示需在维持患者术中麻醉深度的同时,降低丙泊酚用量[2,10]。本研究结果显示,高剂量芬太尼复合丙泊酚麻醉,可有效降低丙泊酚用量,这主要与提高芬太尼剂量可提升麻醉效果有关[11-12]。本研究结果发现,不同剂量芬太尼复合丙泊酚麻醉,对患者苏醒质量影响较小,这可能与芬太尼剂量虽增加,但丙泊酚用量较少有关。

在辅助生殖技术中,麻醉药物是否会对胚胎质量及妊娠结局产生不利影响已成为目前的研究热点[13]。丙泊酚是无痛取卵术中常用的麻醉药物,目前关于丙泊酚剂量对辅助生殖技术治疗妊娠结局的影响尚存在争议。有研究报道,大剂量丙泊酚的应用可导致卵泡液中丙泊酚水平升高,对卵子发育造成影响,并能降低NK细胞对胚胎的免疫杀伤及免疫排斥作用[14-15]。因此本研究进行了相关研究,不同剂量芬太尼复合丙泊酚麻醉,对经阴道超声引导下无痛取卵术取卵情况及妊娠结局无影响,这可能与取卵过程中丙泊酚浓度低且取卵手术时间短等有关。本研究结果发现,中剂量芬太尼复合麻醉的安全性最高,这可能与此时芬太尼、丙泊酚剂量均较低有关。

综上所述,对经阴道超声引导下无痛取卵术患者给予高剂量芬太尼复合丙泊酚麻醉,可提高麻醉深度,降低丙泊酚用量及卵泡液丙泊酚浓度,但芬太尼剂量对受孕情况、妊娠结局的影响较小。