裘治慧, 宋丹丹, 刁玉刚, 陈 宁, 许兆柱, 赵婉彤

北部战区总医院 麻醉科,辽宁 沈阳 110016

在肝胆胰类疾病的诊疗中,以经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)为代表的内镜技术正逐渐成为胆管结石治疗的首选方式。ERCP为现阶段胰胆管相关疾病诊治的黄金标准,具有安全、微创、并发症少等优势[1-2]。有研究报道,ERCP在镇静状态下缺氧发生率为16.2%～39.1%,为减少内镜手术期间的缺氧情况发生,呼吸的密切监测和吸氧方式至关重要[3-4]。经鼻高流量吸氧(high flow nasal cannulae,HFNC)是一种可加温加湿的高流量供氧系统,可输出恒定浓度氧(21%～100%)、恒温(32℃～37℃)、高湿度、高流量(30～60 L/min)的气体,兼顾普通鼻导管及面罩的优点。HFNC可提供更高浓度的氧气,对气体进行充分的湿润和预热,制造气道正压,缩小解剖死腔的形成,升高呼气末肺容积,减少气道阻力[5-7]。有研究报道,HFNC能够降低内镜手术中低氧血症的发生[8]。本研究旨在探讨HFNC对老年ERCP手术监测麻醉中低氧血症发生率的影响,为临床提供更安全、舒适的供氧策略。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院2021年3—10月收治的104例行ERCP手术的老年患者为研究对象。纳入标准:年龄≥65岁;美国麻醉医师协会(American society of aneshesiologists,ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准:严重鼻塞、近期鼻外伤、出血、颅内压明显升高和颅底骨折者;气胸、慢性肺梗阻、上呼吸道异常者;严重心脑系统、呼吸系统疾病者;凝血障碍、严重肝功能障碍、上消化道出血伴休克者;意识障碍、重大误吸风险、胃肠道梗阻误吸风险者。采用随机数字表法将患者分为A组与B组,每组各52例。A组:男性23例,女性29例;平均年龄(76.75±4.59)岁;平均体质量指数(body mass index,BMI)(24.16±1.76)kg/m2;ASA分级Ⅱ级37例,Ⅲ级15例。B组:男性25例,女性27例;平均年龄(76.27±3.95)岁;BMI(24.39±1.87)kg/m2;ASA分级Ⅱ级40例,Ⅲ级12例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 A组患者采用经鼻高流量方式供氧,麻醉诱导前采用HFNC鼻塞设置氧流量30 L/min,氧浓度100%,湿度50%,温度37℃,时间3 min预吸氧[9]。在术后在恢复室中换用鼻导管进行供氧(5 L/min)。B组采用鼻导管方式供氧,麻醉诱导前后均运用鼻导管进行吸氧(氧流量5 L/min,预吸氧3 min)。术前禁食、禁水。入室后,监测心率(heart rate,HR)、呼吸频率(respiratory rate,RR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心电图等指标,建立静脉通路,桡动脉穿刺并监测有创动脉血压及血气分析。患者左侧俯卧位,静卧2～3 min,记录基础生命体征。A组患者应用HFNC,氧流量30 L/min。B组患者应用普通鼻导管供氧,氧流量5 L/min。采用丙泊酚2 mg/kg与舒芬太尼0.10 μg/kg进行麻醉诱导[10]。诱导后,A组患者流量调为60 L/min,氧浓度为100%。静脉泵注丙泊酚6～10 mg/(kg·h)与右美托咪定0.2～0.8 μg/(kg·h)进行麻醉维持,术中脑电双频指数(bifrequency index,BIS)保持在40～70,退镜时停药。术后恢复室观察,均改普通鼻导管吸氧,氧流量5 L/min。如果心率<50次/min,注射0.3 mg阿托品;如果血压下降>20%,给予6 mg麻黄碱;如果出现体动、呛咳等,追加0.5 mg/kg丙泊酚;如果出现低氧血症,B组增加氧流量,由5 L/min升至8 L/min;如果发生重度低氧血症(SpO2<75%),即刻退镜行面罩加压给氧或气管插管[11]。

1.3 观察指标 分别于预吸氧前(T0)、诱导后(T1)、进镜过咽喉(T2)、十二指肠乳头插管(T3)、退镜(T4)、苏醒(T5),记录并比较两组患者SpO2、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、RR、HR、BIS。分别于T0、T2、T5,记录并比较两组患者二氧化碳分压(carbon dioxide,PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、pH值。记录两组患者总丙泊酚用量、手术时间及苏醒时间、不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者不同时点血流动力学指标比较 两组患者不同时间点MAP、HR、RR比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时点血流动力学指标比较

2.2 两组患者不同时点SpO2比较 A组患者T2、T3、T4、T5时的SpO2均高于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时点SpO2比较

2.3 两组患者不同时点血气指标比较 A组患者T2、T5时的PaO2高于B组,T5时的PaCO2低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者不同时间点pH值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时点血气指标比较

2.4 两组患者丙泊酚用量、手术时间及苏醒时间比较 两组患者丙泊酚总用量、手术时间及苏醒时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者总丙泊酚用量、手术时间及苏醒时间比较

2.5 两组患者各时点BIS比较 两组患者各时间点BIS比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者各时点BIS比较

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 A组:低氧血症3例,心动过缓1例,呛咳2例,术中体动4例,恶心呕吐3例。B组:低氧血症11例,心动过缓3例,呛咳5例,术中体动9例,恶心呕吐4例。A组患者不良反应发生率为25.00%(13/52),低于B组的61.54%(32/52),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

我国已步入人口老龄化社会,老年患者为胆管结石、胆道肿瘤等疾病的高发人群,ERCP在胆道疾病治疗领域发挥重要作用,围术期安全受到广泛关注。ERCP手术采用左侧俯卧位,内镜与麻醉共用呼吸道,术中易出现呼吸抑制、反流误吸和循环不稳定等风险,以低氧血症较为常见[12-13]。老年患者由于心肺功能储备差,对手术及麻醉的耐受性降低[15]。有研究报道,在ERCP镇静患者低氧血症发生率约为16.2%～39.1%,老年患者低氧血症发生率更高[16]。低氧血症可能引发气道梗阻,甚至呼吸、心脏骤停等风险[14]。为保障ERCP术中安全,术前严密评估和选择适合的供氧方式尤其重要。目前,ERCP手术较常见的吸氧方式为面罩和鼻导管吸氧[17]。面罩吸氧能够某种程度上减少呼吸道阻塞,改善呼吸抑制,但严重影响术者操作,患者舒适性差,现已应用较少。经鼻高流量吸氧是一种可加温加湿、高流量的供氧系统,可输出恒定氧浓度(21%～100%)、恒定温度(32℃～37℃)、相对高湿度、高输出流量(30～60 L/min)气体,兼具普通鼻导管和面罩的优点[18]。近年来,HFNC在急诊、呼吸内科、重症监护等领域应用广泛,对于低氧血症、急性呼吸衰竭等治疗具有显著效果[19-20]。

本研究结果显示,两组患者不同时间点MAP、HR、RR比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。这提示,经鼻高流量吸氧虽然流量达60 L/min,患者舒适度佳,不影响血流动力学变化与自主呼吸频率。本研究结果显示,A组患者T2、T3、T4、T5时SpO2均高于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示,应用HFNC吸氧的患者在行ERCP手术期间,SpO2可维持相对高水平。本研究结果显示,A组患者T2、T5时PaO2高于B组,T5时PaCO2低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示,高流量吸氧可以明显提高患者PaO2,提高了氧储备能力,HFNC可以提供高流量高浓度氧气,增加肺泡呼气末压力,氧贮备能力显著提高,提高对缺氧的耐受性。老年患者肺泡萎缩,气道梗阻,HFNC能提供加温加湿气体使得呼吸道减缓黏膜干燥程度,且能加快清除气道的分泌物,减少支气管痉挛的发生。此外,A组患者不良反应发生率为25.00%(13/52),低于B组的61.54%(32/52),差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,应用HFNC患者有舒适、便捷的高流量纯氧预吸氧,患者氧储备更佳,低氧血症发生率更低。

综上所述,HFNC可降低老年患者ERCP手术监测麻醉中低氧血症的发生率,不增加术中二氧化碳潴留风险,且安全舒适。