刘维锋 刘莉莉 朱 璇 刘毅琦 兰雪莉 闵亚兰 黄国富

流行病学调查显示,全世界近视发病率呈逐年增长趋势,近视眼已成为全球共同关注的公共卫生问题[1]。随着近视患病率的升高,高度近视、超高度近视、病理性近视患病率也随之增加。高度近视进展到超高度近视、病理性近视,会导致患者眼球过度增长,视功能下降。因此,超高度近视(含病理性近视)已成为目前主要的致盲原因之一[2],是防盲的主要防范对象。目前,人们对超高度近视进展的病因尚不清楚,但可以明确的是,超高度近视进展的临床主要特征是眼轴不断变长,如何控制眼轴过度增长成为临床研究的方向。研究显示,后巩膜加固术能有效控制眼轴的增长,其有效性和安全性已得到证实[3-5]。然而,后巩膜加固术后患者眼底形态如何变化尚无定论。随着扫频光学相干断层扫描(OCT)技术的应用[6],人们能获得包括脉络膜、巩膜和部分视神经的组织结构图[7-8]。此外,随着3D成像技术的发展,人们对眼底形态、后巩膜形态的研究更加便捷[9-11]。本研究通过扫频OCT探讨超高度近视患者行后巩膜加固术后眼底形态的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2017年8月南昌市第一医院眼科医院收治的行后巩膜加固术的超高度近视患者11例21眼作为研究对象,其中男4例7眼,女7例14眼;年龄13～40(25.0±9.9)岁;最佳矫正视力(BCVA)(logMAR)3.7～5.0(4.68±0.28);眼轴长度27.00～33.33(29.99±2.17)mm;末次随访时间24～39(30.0±5.5)个月。21眼中,Ⅰ型或者Ⅱ型后巩膜形态18眼,Ⅲ型后巩膜形态2眼,Ⅸ型后巩膜形态1眼;近视性黄斑病变C1类9眼、C2类9眼、C3类2眼、C4类1眼。本研究获得我院伦理委员会批准,并遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则,患者均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:(1)病理性超高度近视,诊断标准参照参考文献[12],出现C2或以上近视性视网膜病变者界定为病理性近视;(2)青少年进展速度快的进行性超高度近视,年龄≥18岁,每年经睫状肌麻痹验光近视眼屈光度加深≥-1.00 D,眼轴长度27.00 mm 以上,父母均为高度近视。排除标准:(1)排除高度近视以外的眼球或眼眶疾病;(2)非轴性近视眼及由其他全身因素(如Stickler综合征)引起的近视。

1.3 主要观察指标和随访时间

主要观察指标包括:BCVA、眼轴长度、视盘面积、Bruch膜孔面积、γ区长度、中心凹距视盘颞侧边缘距离、视网膜厚度、脉络膜厚度以及近视性视网膜病变(血管旁病变、视网膜劈裂)情况等。于术后1个月、6个月、12个月、24个月、36个月进行随访。

1.4 主要指标检测方法

采用散瞳后验光测出患者BCVA(logMAR),采用IOLMaster(德国Zeiss公司)测量患者眼轴长度。利用TopconDRI-OCT Atlantis(日本Topcon公司)的12 mm×9 mm扫描模式采集OCT图像,通过自带分析软件自动获取后巩膜形态、视盘面积、Bruch膜孔面积,视网膜厚度、脉络膜厚度等数据,并由同一操作员对自动识别的中心凹位置、内界膜、视网膜色素上皮、Bruch膜和脉络膜巩膜交界处位置进行核实,必要时进行手动矫正、确认无误后获取数据。采用Topcon EX-50(日本Topcon公司)获取患者以黄斑为中心且包含有完整视盘的眼底像,对患者后极部视网膜病变进行评估[12]。采用OCT-3D图像和眼底照相进行评估,对照Curtin后巩膜葡萄肿的10类分类方法[13],将21眼确定为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型后巩膜形态眼。

1.5 手术方法

在术眼颞下方离角膜缘2～3 mm处剪开球结膜、Tenon囊,钝性分离外直肌和下直肌,选取心胸外科生物补片(北京百仁思公司)制作成的巩膜条带放置在外直肌、下直肌、下斜肌附着点与视神经之间(图1A),两端分别固定于外直肌上缘颞侧及内直肌下缘(图1B),距角膜缘6 mm外的巩膜处。间断缝合球结膜,涂抗生素眼膏,包扎。术后局部使用抗炎药物预防感染。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。连续变量以均数±标准差表示,术前与术后指标比较采用配对样本t检验。检验水准:α=0.05。

A:生物补片(蓝色箭头)放置于下斜肌(绿色箭头)附着点与视神经之间;B:生物补片条带末端(蓝色箭头)缝合固定于外直肌上缘。图1 后巩膜加固术巩膜条带放置方法

2 结果

2.1 术后视力和眼轴长度

21眼术后末次随访BCVA(logMAR)为4.2～5.0(4.78±0.26),与术前比较差异无统计学意义(P>0.05);末次随访眼轴长度为27.24～33.64(30.49±2.39)mm,与术前相比,术后眼轴增长(0.38±0.34)mm(P<0.05)。

2.2 术前及术后末次随访视盘面积、Bruch膜孔面积、γ区长度、中心凹距视盘颞侧边缘距离

21眼术前及术后末次随访视盘面积分别为(2.99±0.96)mm2、(2.84±1.12)mm2(P>0.05),Bruch膜孔面积分别为(7.79±6.65)mm2、(8.12±6.76)mm2(P>0.05),γ区长度分别为(1.39±0.64)mm、(1.31±0.71)mm(P>0.05),中心凹距视盘颞侧边缘距离分别为(4.59±0.74)mm、(4.57±0.64)mm(P>0.05)。

2.3 视网膜和脉络膜厚度

与术前相比,术后末次随访21眼ETDRS各区域后极部视网膜厚度和脉络膜厚度变化差异均无统计学意义(均为P>0.05)(图2)。

图2 术眼后巩膜加固术前及术后后极部视网膜厚度和脉络膜厚度变化

2.4 近视性视网膜病变情况

术后末次随访,21眼中16眼视网膜结构稳定或近视性视网膜病变减轻甚至消失,5眼出现新的近视性视网膜病变或原有病变加重。12眼术前无近视性视网膜病变,其中2眼为Ⅲ型后巩膜形态,10眼为Ⅰ、Ⅱ型后巩膜形态;术后10眼未发现近视性视网膜病变,2眼发生近视性视网膜病变。9眼术前有近视性视网膜病变(含有一项以上的血管旁病变,血管旁囊肿6眼、血管旁板层孔4眼、血管旁微皱襞2眼),合并内界膜分离3眼,合并视网膜劈裂2眼、合并脉络膜空腔2眼;9眼中1眼为Ⅸ型,8眼为Ⅰ、Ⅱ型后巩膜形态;术后6眼视网膜病变稳定或减轻甚至消失,3眼视网膜病变加重。

3 讨论

多数研究报道后巩膜加固术能有效控制近视患者眼轴增长,但各文献报道的眼轴控制程度不一致,其原因可能与不同的手术方式和手术材料有关[14-16]。本研究随访的超高度近视眼行后巩膜加固术后患者眼轴增长(0.38±0.34)mm,与其他研究结果基本一致[17]。通过扫频OCT测量患者视盘面积和Bruch膜孔面积结果显示,后巩膜加固术后眼底视盘面积总体呈缩小趋势,Bruch膜孔呈扩大趋势,但γ区的宽度(视盘中心水平线)及中心凹距视盘颞侧边缘距离保持稳定。

本组患者行后巩膜加固术后眼底视网膜厚度、脉络膜厚度总体变化不明显。进一步分析发现,视网膜厚度以2环下方变薄程度最大,脉络膜厚度以2环鼻侧变薄程度最大。因此认为,随着年龄的增大,即使行后巩膜加固术,眼轴仍呈增长趋势,视网膜厚度、脉络膜厚度存在局部区域变薄。

本研究21眼中术后末次随访16眼视网膜结构稳定或近视性视网膜病变减轻甚至消失,5眼出现新的近视性视网膜病变或原有病变加重。研究发现,20%(1眼)Ⅲ型后巩膜形态眼术后会出现视盘鼻侧视网膜劈裂,推测其与视神经鞘膜的机械牵拉和眼球转动有关[18]。有人从年龄、眼轴长度进行分析发现,18岁以下、眼轴小于30 mm的75%超高度近视眼随访中未发现近视性视网膜病变;18～40岁、眼轴大于30 mm超高度近视眼均出现血管旁囊样病变,随访中60%眼(3眼)出现血管旁囊样病变减轻,40%合并有脉络膜空腔眼(2眼)病变加重[19]。因此,年龄大于等于18岁、眼轴大于30 mm、脉络膜空腔可能是近视性视网膜病变加重的危险因素。

4 结论

本研究结果表明,超高度近视眼行后巩膜加固术后眼轴仍处于增长状态,视盘面积变小,Bruch膜孔面积呈扩大趋势,后极部视网膜厚度、脉络膜厚度、近视性视网膜病变总体稳定,表明后巩膜加固手术能在一定程度上减轻球内牵拉力。