柴宛璇 游志鹏 胡寒英 吴泠瑶 谈赟玉

病理性近视黄斑劈裂(PMF)是指患者等效球镜>-6.0 D或眼轴长度>26.5 mm,伴有巩膜后葡萄肿的视网膜神经上皮层间分离性改变。自然病程中,患者病情可长期稳定,但也可进一步发展为全层黄斑裂孔甚至黄斑裂孔性视网膜脱离[1]。其起病隐匿,表现为无痛性视力下降。目前,光学相干断层扫描(OCT)是诊断该病的金标准[2-3]。PMF的发病机制不明,多数学者认为主要是由于视网膜前的内向切线牵引力、后巩膜葡萄肿和眼轴延长引起的外向牵引力以及内界膜、视网膜的顺应性降低所引起[4-6]。玻璃体切割术(PPV)可以缓解视网膜前的牵引,帮助视网膜复位,是PMF的主要手术方式。但术中是否需要联合内界膜剥除(CMIP)及内界膜剥除范围仍存在较多争议。CMIP可以完全去除视网膜前胶原蛋白及细胞成分构成的弹性支架、粘连的玻璃体皮质以及视网膜前膜等结构,彻底解除内向牵引,促进劈裂腔愈合[7]。但是对于病理性近视患者视网膜色素上皮及脉络膜毛细血管层萎缩严重的眼底而言,CMIP时器械对黄斑区菲薄的视网膜易造成机械牵引,引起医源性全层黄斑裂孔甚至黄斑裂孔性视网膜脱离[8],导致患者视力严重受损。在此基础上,环中心凹内界膜剥除(FSIP)术应运而生,该术式[9]主张通过保留中央凹的部分内界膜,保留黄斑中心凹的Müller 细胞以提高患者中心视敏度,减少术后并发症的发生。然而,该术式操作难度高且长期观察发现患者发生黄斑前膜复发率较高[10],限制了其发展。我国学者发现对于PMF患者行玻璃体切割不联合CMIP的手术方式也同样给患者带来解剖学及视力上的临床获益,且技术上更简单安全[11-12]。本研究对比分析PPV、PPV联合CMIP以及PPV联合FSIP治疗PMF的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究。选取2021年1月至8月于南昌大学附属眼科医院确诊并行PPV的PMF患者28例33眼作为研究对象。纳入标准:(1)经双眼B超证实患者有后巩膜葡萄肿,经散瞳后眼底镜、OCT等检查确诊为PMF;(2)患者屈光度>-6.00 D或者眼轴长度>26.5 mm;(3)BCVA<0.4或在0.4～0.6间但伴有视力下降或视物变形者;(4)自愿接受手术治疗,签署知情同意书,能配合检查,完成术后至少6个月的随访。排除标准:(1)术前即存在全层黄斑裂孔、近视性脉络膜新生血管、影响中心视力的黄斑萎缩等;(2)存在影响解释研究结果的其他眼部疾病;(3)既往有眼内眼外手术史(PPV及巩膜扣带术等);(4)由于全身或眼部情况不能接受手术者;(5)无法保持俯卧位1个月及按时随访者。根据手术中对内界膜的处理,回顾性的将研究对象分为3组,其中,PPV组9例10眼(行PPV),CMIP组10例11眼(行PPV联合CMIP),FSIP组9例12眼(行PPV联合FSIP)。本研究已经获得我院医学伦理委员会批准,并遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则,患者均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

3组患者均采用23G经睫状体平坦部三切口闭合式PPV,且均在一期手术时联合白内障超声乳化及人工晶体植入术,手术均由同一位主任医师完成。术者自中轴部-后极部-周边部切除患者玻璃体后,PPV组用玻璃体切割头自患者视盘轻柔完整的实现玻璃体后脱离,将视网膜前膜及玻璃体后皮质彻底去除,后行气液交换,玻璃体内注入硅油;CMIP组在非内界膜剥除的基础上,后极部行亮蓝染色15 s,玻璃体切割头吸除染色剂,内界膜镊将后极部上下血管弓区域内的内界膜均剥除;FSIP组在玻璃体后皮质完全脱离后行亮蓝染色,于中心凹预留位置外起瓣,去除环形内界膜岛外的内界膜,以远离中心凹的切力方向进行连续环形剥除,其剥除方式类似于白内障手术中的环形撕囊术,在剥除不同象限时通过转换内界膜镊的角度来改变方向,全程注意不剥除中心凹处的内界膜,保留黄斑中心凹处直径约1个视盘的圆形区域,剥除形状类似“甜甜圈”[9]。术后保持头低位1个月,于术后3～6个月取出所有患者硅油。

1.2.2 随访及评价指标

术后1个月、3个月、6个月随访患者BCVA、眼压、黄斑中心凹劈裂腔厚度(CFT)、视网膜复位情况,术后不良事件发生率。采用对数视力表检查患者BCVA(转换为logMAR),裂隙灯显微镜观察眼前节情况,Zeiss Cirrus-HD-5000 OCT测量患者CFT及劈裂腔缓解情况,PMF复位标准[13]为:(1)视网膜完全复位:以患者黄斑区6 mm扫描范围内视网膜完全达到解剖复位,可以伴有或不伴有周边视网膜劈裂腔;(2)视网膜部分复位:未达到完全解剖复位,但劈裂腔高度不同程度下降;(3)视网膜未复位:黄斑区视网膜劈裂依然存在,高度未下降或加重,出现黄斑裂孔及视网膜脱离等不良事件认为视网膜未复位。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计学分析,正态分布计量资料采用均数±标准差表示,偏态分布计量资料采用四分位数表示,计数资料采用例及率表示,正态分布计量资料3组间比较采用完全随机设计资料的方差分析,偏态分布计量资料3组间比较采用多个样本的秩和检验,重复测量资料比较采用重复测量的方差分析,计数资料比较采用卡方检验。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 术前3组患者基线特征比较

3组患者术前年龄、性别构成、眼轴长度、屈光度、BCVA、眼压、CFT差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 术前3组患者基线特征比较

2.2 手术前后3组患者BCVA比较

术后1个月、3个月、6个月3组患者BCVA均较术前显著改善(均为P<0.001)。术前,术后1个月、3个月、6个月3组患者间BCVA比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后不同时间点各组内患者BCVA两两比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。

表2 3组患者不同时间点BCVA比较

2.3 手术前后3组患者ΔBCVA比较

比较3组间各时间点平均BCVA(logMAR)与术前BCVA(logMAR)的差值(ΔBCVA),经重复测量方差分析发现,PPV组患者BCVA随时间变化差异有统计意义(P<0.001),而CMIP组及FSIP组患者BCVA随时间变化不明显,术后1个月、3个月、6个月3组间患者ΔBCVA比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。

表3 手术前后3组患者ΔBCVA比较

2.4 手术前后3组患者CFT比较

术后1个月、3个月、6个月3组患者CFT均较术前明显减小(均为P<0.001)。术后1个月、3个月、6个月3组间患者CFT比较差异均无统计学意义(均为P>0.05),各组内不同时间点CFT两两比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表4)。

表4 3组患者不同时间点CFT比较

2.5 3组患者术后视网膜复位情况比较

末次随访时,PPV组患者视网膜完全复位率为60%(6眼),部分复位率40%(4眼),未复位率0%(0眼);CMIP组患者视网膜完全复位率为72.7%(8眼),部分复位率18.2%(2眼),未复位率9.1%(1眼);FSIP组患者视网膜完全复位率为66.7%(8眼),部分复位率25%(3眼),未复位率0.83%(1眼);3组患者复位情况差异无统计学意义(P>0.05)。随访过程中CMIP组及FSIP组术后各出现1眼全层黄斑裂孔。术后1个月内3组患者共有5例(6眼)出现一过性高眼压,经加用降眼压药物治疗后眼压趋于稳定。 3组患者术中术后未出现眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离等其他并发症。

2.6 3组典型病例术前和术后6个月OCT检查结果

OCT检查结果显示:3组患者术前均有不同程度的视网膜劈裂,或伴有中央凹脱离、板层黄斑裂孔等,术后6个月随访时劈裂腔均复位或缓解(图1)。

图1 3组典型病例术前和术后6个月OCT检查结果

3 讨论

随着OCT技术的发展,近些年来PMF逐渐被重视,作为近视牵引性黄斑病变发展的起始阶段[14],其病程进展缓慢,但当黄斑中心凹一旦受累,患者常出现视力显著下降或视物变形,此时需行手术干预恢复中央凹形态[15]。目前,治疗PMF是否需行内界膜剥除及内界膜剥除范围仍有争议。

本研究中,3组患者术后1个月、3个月及6个月视力均较术前明显提高,中央凹劈裂腔厚度较术前明显降低,这说明这3种手术方式均对治疗PMF疗效显著,但3组间无明显差异,证实3种术式疗效相当。Shin等[16]对视网膜劈裂患者行PPV,观察频域OCT检查结果发现,所有病例均存在玻璃体牵拉,提示这在该病的发病机制中起重要作用,玻璃体的完全切除对缓解PMF非常重要。Elwan等[7]和Gui等[17]对视网膜劈裂患者行内界膜剥除和FSIP或不剥膜对比,发现最终患者BCVA和CFT差异无统计学意义,与本研究结果相似。但因为不剥膜避免了染料对黄斑区视网膜的潜在毒性,视觉效果上或许优于其他两种术式。Qi等[18]和陈秀菊等[19]发现,剥膜可提高恢复效率,不剥膜组则恢复时间较长,本研究也发现,最终随访时PPV组完全复位率60%,低于其他两组,尽管在统计学上无意义,但这可能与样本量较小有关,未来还需更大样本更长时间的验证。

目前对于3种术式术后严重并发症的发生率结论也不一。Iwasaki等[20]认为保留中心凹区Müller细胞的末端和黄斑的结构,可提高患者中心视力且降低术后发生黄斑裂孔、视网膜脱离的风险,但也有研究[7,21]认为3种术式安全性相当。本研究随访过程中CMIP组及FSIP组术后各出现1眼全层黄斑裂孔。我们发现,出现全层黄斑裂孔的2眼在术前OCT上外层视网膜厚度极薄且存在中央凹脱离。Sisk等[22]曾在术前OCT上总结了“欧米茄征”,即中心凹上的桥接组织和感光带的横向位移产生了一种马蹄形结构,术前在 OCT 上发现此形态应警告外科医师不要剥离内界膜,这可能导致全层黄斑裂孔。保留中心凹内界膜术后出现全层黄斑裂孔的机制不明。Wang等[23]认为术中的小创伤及术后炎症致内界膜增厚可能是其发生的原因。我们推测这可能与术中保留的内界膜范围和形态有关,内界膜可能向心收缩对中心凹形成牵拉。

4 结论

本研究结果显示,PPV能有效改善PMF患者视力,不剥除内界膜的术式与两种剥除内界膜的手术方式对于患者的疗效和安全性相当。本研究属于回顾性研究,样本量少,随访时间短,缺乏评估黄斑区功能的客观检查,未来仍需要进行大样本的前瞻性研究,探索治疗PMF简洁有效安全的手术方式。