朱柯宇　庞龙　霍剑　董国军　段俊国

视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血这一疾病并不常见,主要表现为视盘表面出血同时伴有视盘旁视网膜下出血,出血可蔓延至玻璃体内。本病出血可自行吸收,视力预后较好,多发生于中、青年和轻、中度视盘倾斜近视患者,亚洲女性多见,常单眼发病[1]。本病起病突然,症状轻,患者多以飞蚊症、眼前遮挡感及轻度视力障碍为主要症状就诊。检查可见,眼前节正常、玻璃体无炎症表现,但可出现玻璃体浑浊。眼底视网膜血管正常,其主要病变位于视盘及其周围,视盘表面可见火焰状鲜红色出血及鼻侧视网膜下半月形暗红色出血[2]。Kokame等将其称为视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血(intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage,IHAPSH)[3]。

1　病例资料

患者：女性,28岁,2017年6月 因“右眼视力下降伴眼前暗影遮挡感5天”入院。患者双眼屈光不正,右眼高度近视史多年,否认受眼外伤及Valsalva动作,无其他病史。眼科检查:视力:右眼:0.06(-7.0DS联合-0.5DC×5°矫正至0.5),左眼:0.5(-3.25DS联合-0.75DC×5°矫正至0.8),眼压:右眼15mmHg、左眼:13.7mmHg;外眼及眼前节未见异常。眼底见:右眼(图1)豹纹状眼底,视盘表面出血,呈火焰状,覆盖整个视盘并累及周围视网膜;紧邻视盘的旁边视网膜下也有暗红色的视网膜下出血,位于鼻侧12点至5点钟方向,呈新月形,视网膜颞侧见玻璃体积血,视盘有轻度隆起,视网膜血管正常,周边网膜未见出血及裂孔,左眼前节及眼底未见异常。FFA(图2):右眼玻璃体腔内出血,视盘旁视网膜浅层出血伴视盘血管扩张,轻微渗漏,及视盘鼻上方大片状视网膜下出血;B超(图3):见右眼视盘轻度隆起,玻璃体浑浊,未见视网膜脱离征象,左眼未见异常。入院后辅助检查:血、便、尿常规、凝血功能、肝肾功能未见异常。诊断为视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血(IHAPSH)。

治疗上,嘱患者半坐卧位,以促进玻璃体腔内积血下沉吸收,予云南白药及肾上腺腙片口服止血,同时根据中医辨证论治,给予凉血止血,活血化瘀中药生蒲黄汤加减。治疗4天后,右眼视盘旁片状出血及视网膜下出血大致同前,下方沉积视网膜出血较前明显吸收,嘱患者出院继续门诊治疗。7月10日患者复诊,诉右眼前暗影及眼前飘动物消失,右眼矫正视力明显提高(0.04,-7.00DS联合-0.50DC×5°矫正至1.0),眼底镜见右眼玻璃体积血吸收,视盘上出血及视盘旁视网膜下出血较前明显减少,予昆布眼药水、血栓通胶囊、明目地黄胶囊及甲钴胺片,活血散瘀、营养神经。8月14复诊,患者右眼矫正视力进一步提高(0.04,-6.50 DS联合-0.50 DC×5°矫正至1.2),右眼玻璃体积血吸收,视盘周围可见放射状出血吸收,视盘周围视网膜下暗红色瘀血完全吸收(图4)。

图2　玻璃体腔内出血,视盘旁视网膜浅层出血伴视盘血管扩张轻微渗漏,及视盘鼻上方大片状视网膜下出血

2　讨论

IHAPSH原因不明,好发于亚洲青年女性,多数有近视,单眼多发,起病突然,但症状较轻,以飞蚊症及轻度视力障碍为主。眼前节与玻璃体无炎症表现,主要病变表现在视盘及其周围。视盘表面出血,量少时呈火焰状,大量出血可覆盖整个视盘并累及周围视网膜。除视盘出血外,紧邻视盘的边缘也有暗红色的视网膜下出血,部位以鼻侧及上方多见,颞侧少见。视网膜下出血多为半月形,环绕1/3～2/3盘沿。视盘可有轻度隆起,视网膜血管正常。玻璃体可有少量出血,这解释了患眼出现飞蚊症状的原因[4]。

图5　视盘水肿、隆起,未见玻璃疣

根据本病的出血和视盘水肿特点,应与一些疾病做出鉴别。如外伤性出血、Valsalva综合征,可根据病史做出诊断;视盘血管炎,患者虽出现视乳头水肿、隆起,但FFA检查并未见典型的管壁着色、渗漏的炎症表现,出血范围也与一般视盘血管炎的广泛出血不符,血液、免疫学的检查也可以排除该类相

关的疾病;青光眼或高眼压症也常引起视盘出血,不过青光眼出血多发生在视盘上或视盘旁,出血多沿神经纤维分布,故呈条状或梭形,常是一处出血,且应伴有典型的青光眼性视盘凹陷及青光眼视野缺损[4],故可排除。值得注意的是本病应与视盘埋藏性玻璃膜疣鉴别,严密、张军军认为[5],视盘埋藏性玻璃膜疣就是导致此类视盘出血的根本原因。但张军军在2011年全国眼底病会议指出,对于之前报道的37例视盘出血,20年后复查仅1例存在视盘玻璃膜疣,而临床上,玻璃膜疣双眼发病更为多见。本患者为单眼发病,B超仅见视盘轻度隆起,未见视盘内疣后声衰的典型埋藏性玻璃膜疣超声表现,也未见视乳头下钙化点。FFA仅见荧光遮蔽,未见自发荧光及造影后期结节状高荧光,OCT也无周围点状高信号、边界和中央低信号,或有高信号分布点的“下投阴影”等视乳头玻璃膜疣的征象(图5)。

3　小结

根据文献资料及对本病的治疗体会,本病为良性的自限行疾病,病程多为2～8个月,但本文患者出血一个月就迅速吸收,可以考虑治疗过程中运用的中医药起到了作用,促进了出血的吸收。关于本病的病因有多种假说,较倾向于Kokame等[3]提出的观点,多数病例有近视及视盘斜向插入巩膜管或小视盘等异常,认为鼻侧隆起的视盘边缘,可能容易损伤向视盘提供血液的脉络膜小血管而致出血。这也解释了无论视盘或紧邻视盘的视网膜下出血都好发于视盘鼻侧的原因。对本病应深入认识和充分了解其预后,以避免不必要的治疗。

4　参考资料

[1]滕岩,于旭辉,董丽,等.视乳头及其周围视网膜下出血的临床特征[J].中华眼科杂志,2012,48(2):131-136.

[2]王珅,李东豪.视盘内与邻近视盘视网膜下出血一例[J].中国实用眼科杂志,2016,34(9):1019-1021.

[3]Kokame GT,Yamamoto I,Kishi S,etal.Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subrctinal hemorrhage.Ophthalmology,2004,111:926-930.

[4]王吉文,常青.视盘内与邻近视盘视网膜下出血[J],中国眼耳鼻喉杂志,2012,12(2):85-87.

[5]严密,张军军.视乳头周围视网膜下出血[J].中华眼底病杂志,1997,13(3):143-145.